文 | 菠萝
（一）
3月11日，纳武利尤单抗（欧狄沃，俗称O药）正式获得中国药监局批准，用于晚期三线或以上胃癌治疗。
获批适应证：既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者。
这是O药在中国获批的第三个适应证，也是一个里程碑事件。中国患者终于盼来了首个获批用于晚期胃癌治疗的免疫肿瘤药物！
中国的晚期胃癌患者实在太多，而有效的新药又太少。多数人，依然只能依靠手术和化疗等传统方法。如果耐药复发的话，选择就更少了，通常存活期就只有几个月。
O药这次的获批主要是基于一项在亚洲人群中做的III期临床研究（代号为ATTRACTION-2）。在这个试验中，O药用于胃癌的三线或以上治疗，展现了明显的生存获益，结果最初发表在顶尖杂志《柳叶刀》上，后续又报道了患者的长期随访数据。
对于这些复发难治的晚期胃癌患者，一年存活率，对照组只有11.6%，而O药把这个数字整体提高到27.3%，翻了一倍以上。两年存活率，对照组只剩下3.2%，而O药是10.6%。
不同患者的获益是不同的。
如果患者使用免疫治疗后肿瘤能显著缩小（指代CR+PR患者），那生存获益是最为明显的。
其中87%都能活过一年，61.3%可以存活两年以上。对于这些以往只能活不到半年的患者，免疫疗法的出现意义重大，带来了全新的希望。
（二）
中国的胃癌，尤其是晚期胃癌太多了！
我们占了全球发病人数的44%和死亡人数的50%，形势非常严峻。
为什么中国胃癌患者这么多呢？有很多不同的因素，包括：
幽门螺杆菌感染
抽烟喝酒
高盐和腌制食物
不规律的饮食
幽门螺杆菌是胃癌最大的风险因素之一，携带者患癌风险是其它人的3~6倍。由于饮食习惯带来的交叉感染，中国有一半以上成年人都是幽门螺杆菌携带者。
不健康的生活习惯也会增加胃癌风险，包括抽烟、喝酒、吃高盐腌制食物等。中国沿海地区普遍都胃癌高发，一个重要原因，是有吃腌鱼一类食物的传统。世界卫生组织的一级致癌物列表里，赫然有一个就是“中式咸鱼“！
中国的胃癌不仅多，而且由于筛查不足，多数发现就是晚期，生存率很差。尤其复发耐药后选择就非常少了。
目前，中国晚期胃癌的5年生存率只有15%左右。美国也不好，如果癌细胞发生远处转移，生存率只有5%。
来源：NCI SEER Cancer Stat Facts
那咋办呢？
一方面，要给大家科普正确的预防和筛查知识，减少晚期胃癌数量；另一方面，也需要为大量晚期患者开发更好的新药。
最近免疫治疗的兴起，给胃癌患者带来了新希望。
（三）
研究发现，对于一部分胃癌患者，PD-1信号通路是免疫逃逸和耐药的关键机制。于是，很快，新型免疫药物便开始了在胃癌中的临床试验。
ATTRACTION-2就是最早的一个胃癌免疫治疗III期临床试验，意义重大。它也为后来的二线、一线、新辅助、围手术期等各种免疫治疗的临床设计方案提供了重要线索。
这个研究最大特点之一，就是参与试验的全都是亚洲患者，这非常重要，因为欧美和亚洲的胃癌是不太一样的。
胃癌可以分为不同亚型（肠型、弥漫型、混合型等），而欧美和亚洲的胃癌，在基因突变和免疫特性上都有区别。所以，这次研究中的亚洲人群，尤其是中国台湾人群数据，对中国大陆患者有直接的意义。
中国台湾患者的数据证明了O药的疗效。对照组的患者7个月内都去世了，而使用O药的患者里，有20%存活1年以上，10%存活2年以上。
历史上，这些连续复发的患者活过两年几乎是不可能的。提高到10%，是一个突破。这也使O药成为了目前为止唯一被III期临床试验证实，能够为中国晚期胃癌人群带来生存获益的PD-1抑制剂。
在很多癌种里，免疫药物都带来了一些长期存活的“超级幸存者”，包括黑色素瘤、肺癌等。希望在胃癌中，也能带来这样的幸运儿。
（四）
早在2017年，O药就已经在日本上市，用于胃癌的三线或以上治疗，后来又陆续在韩国、新加坡、瑞士等国家和中国台湾地区批准上市。现在，终于到了中国大陆，对患者当然是个好消息。
免疫治疗很热，除了O药，还有多个其它免疫药物在中国胃癌患者中进行试验。它们会有什么样的不同，我们拭目以待。
下一步呢？
免疫用于一线治疗是个大方向。
所谓一线治疗，就是患者被确诊后使用的第一个治疗。尝试把免疫治疗用于一线治疗，一方面可能帮助更多患者，另一方面也可能更符合生物学原理。
PD-1抑制剂类免疫疗法的机制是激活免疫系统，所以理论上，时间越早，免疫系统状态越好的时候，效果会越好。在肺癌等其他肿瘤类型中，确实显示免疫疗法早点用，效果更好。用于一线的时候，效果比后线更好。
在胃癌的一线免疫治疗临床试验中，目前最有希望的是联合治疗。从多个临床试验看，“免疫+化疗“用于胃癌一线已经取得了初步疗效，值得期待。
另一个大的方向，是探索胃癌的免疫精准医疗。
免疫治疗目前最大的挑战，就是患者疗效差异大，而且很难预测。从O药的数据也能看出，虽然对于用药后肿瘤显著缩小的患者，效果确实是非常好的。但如果不经过筛选的话，只有一部分患者能从新疗法中获益。
如何通过生物标记物（比如特定突变基因、PD-L1表达、肿瘤突变负荷等），来找到最可能获益的患者，是非常重要的。
除了免疫药物，精准医疗也包括靶向药物。胃癌靶向药不算多，但也有一些选择，包括在临床使用的抗血管生成靶向药，以及抗HER2靶向药。
免疫药+靶向药，有可能带来新的突破。
比如，最近有早期临床试验数据显示，O药联合瑞戈非尼，用于复发难治胃癌患者，客观缓解率能超过40%，甚至有些以前单独使用过PD-1药物，已经耐药的患者都可能响应。
总之，化疗、靶向药、免疫药都是肿瘤医生手里的武器，如何用得更好，通过合理的顺序和组合，让更多的患者获益，是最重要的目标。
不止是胃癌，中国各种消化道肿瘤都很多，都急需新药。这也是O药在中国的重点研究方向之一，目前在国内有多项针对性的临床试验正在开展中。期待能有更多的好消息。
致敬生命！
参考文献
1. Kang YK, et al. Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017 Dec 2;390(10111):2461-2471. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31827-5. Epub 2017 Oct 6.
2. Chen L-T. et al. A phase 3 study of nivolumab in previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (ATT RAC TION‑2): 2‑year update data [J]. Gastric Cancer 2019(19).
3. WHO, GLOBOCAN 2018 Stomach. Available from <http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/7-Stomach-fact-sheet.pdf>
4. WHO, Globocan 2018 China. Available from <http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/160-china-fact-sheets.pdf>
5.National Cancer Institute nd., Cancer Stat Facts: Stomach Cancer, https://seer.cancer.gov/statfacts/html/stomach.html.