中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组联合中国医师协会脂肪性肝病专家委员会联合制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[1]指出，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝细胞癌。NAFLD患者全因死亡率显著增高，主要死因是心血管疾病和肝外恶性肿瘤。其中，NASH患者是NAFLD的严重组织学病变，其肝病相关死亡与全因死亡均显著增加。NASH在组织学上有3个重要特点，分别是：5%以上的肝细胞脂肪变，合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性，纤维化包括了从不合并肝纤维化或仅有轻度纤维化至肝硬化。NASH患者肝纤维化平均7~10年进展一个等级，肝纤维化的严重程度影响了最终的肝脏结局，间隔纤维化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良结局的独立预测因素[1]。鉴于NASH的肝纤维化严重程度影响了最终的肝脏结局，自然史研究也提示，非酒精性肝脂肪变患者随访10~20年肝硬化发生率仅为0.6%~3%，而NASH患者10~15年内肝硬化发生率高达15%~25%，因此，针对NAFLD的药物研发主要是针对NASH药物研发。而针对NASH的新药研究主要是针对肝细胞脂肪变、小叶内炎症、肝细胞气球样变性和肝纤维化。作为NAFLD最主要的死因，心血管疾病和肝外恶性肿瘤发生并没有在临床试验阶段涉及，这2个临床终点的发生往往需要长期的研究，应归于药物批准上市后的研究或真实世界研究来评价。遗憾的是，目前欧美没有NASH新药获得监管部门批准上市。
我国国家药品监督管理局(NMPA)2019年12月发布了《非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指导原则(试行)》[2](以下简称“我国导则”)以来指导和规范在我国进行的NASH治疗药物的临床试验。该导则主要是针对NAFLD中NASH的新药临床试验，主要评价指标是肝组织病理学改善情况。本文试图介绍该导则的意义，部分结合了美国食品药品监督管理局(FDA)以及欧盟药监系统(EMA)的相关导则，并尝试探讨和临床实践的关系。
2020年初，22个国家、30位专家组成的国际专家小组提出，NAFLD是一个排除性诊断，亟需一个诊断该病的“肯定性标准”，从而发布了有关代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)新定义的国际专家共识声明[3]，提出全面又简便的MAFLD诊断标准。这一声明引起了全球脂肪性肝病领域的极大兴趣和响应，亚太肝病学会也紧接着在2020年12月发布了亚太地区的MAFLD临床试验指南[4]，我国范建高教授和郑明华教授参加了该指南的编写。相对于NAFLD，MAFLD更突出了代谢在发病中的作用。但是，已经发布的我国导则、FDA和EMA的导则都是针对NASH的，本文还是以NASH的新药临床试验为主题。
1适用范围
我国导则的目的是指出在我国开展NASH新药临床试验的重点关注内容，包括临床疾病进展各个阶段、试验人群以及终点的建议，适用于目前国内外药物研发中常见的化学药品和治疗用生物制品，因此，该导则仅作为推荐性建议。导则是由药品监督管理部门与临床研究者共同讨论制定的，因此，该导则的建议是技术性的。在应用本指导原则时，还应同时参考临床试验设计或统计分析相关指导原则、国际人用药品注册技术协调会(ICH)和其他国内外已发布的相关技术指导原则。可见，该导则具有推荐和建议的性质，并具有明显的现有认知和进展的特点，同时，在我国开展的NASH新药临床试验也要遵守国内外临床试验的基本规则。也因为如此，随着NASH新药研发(包括不同靶点、不同机制、不同人群的治疗药物，联合用药或者单药治疗，生物标志物等关键要素)的快速进展，国际相关研究和法规的更新，以及对于NASH人群异质性的认识和分层，NASH新药临床试验的设计和审批都会进行考虑和适当的采纳，当然，会在NASH科学研究进展的合适时机对该导则进行更新。
为了便于评价和确定拟开展临床试验的NASH新药对肝纤维化是否有显著的改善作用，该导则只针对NASH伴有显著肝纤维化(F2~4)(包括代偿期肝硬化)的成人患者，不涉及失代偿期肝硬化患者。但并不是要排除对于以代谢为主的新药。由于儿童的NAFLD在机制和自然史方面并不十分明确，在包括肝组织病理学等多个方面和成人的NAFLD有相当大的异质性，该导则不涉及儿童NAFLD。
2临床试验终点的考虑
NASH药物治疗的目标在于最终延缓、阻止、逆转NASH的进展，改善临床结局，包括降低肝硬化及其并发症的发生，降低肝移植的需求，提高存活率，改善生活质量等。但是，作为临床试验的终点应该是不需要很长时间就可以获得的，这就需要有替代终点。NASH的自然史跨度较长，目前FDA、欧盟药监系统和我国导则都选择肝组织病理学作为替代终点。但是，作为替代终点的肝组织学改善与NASH临床结局的相关性并没有确立，因此导则提出，应进行临床试验确证临床结局的获益，并推荐了以下的复合终点：失代偿事件(腹水、食管胃底静脉曲张出血或肝性脑病)、肝移植、MELD评分≥15、肝细胞癌、全因死亡。并将进展至肝硬化作为NASH无肝硬化患者是否有临床获益的评价。在治疗药物方面提出，目前尚无通过随机对照临床试验确证有效性和安全性的治疗药物上市，提示安全性和有效性的确认需要采用安慰剂对照。
还必须指出的是，该导则是针对NASH的，换言之，关注的是肝脏的最终结局。在近期有一些在糖脂代谢方面药物，甚至已经获得糖尿病适应证有一段历史的药物开展NASH临床试验。而且，预计在MAFLD这一新的诊断术语应用越来越多的时候，还会有更多的治疗代谢异常的药物进入NASH临床试验。因为关注肝脏的临床结局，导则建议NASH新药临床试验纳入的患者应是NASH伴有显著肝纤维化(F2~4)(包括代偿期肝硬化)的成人患者。代谢方面的药物进行NASH临床试验时，需要关注，在控制代谢有效的药物是不是能有效控制代谢异常相关的肝纤维化。
3临床试验设计总体考虑
临床试验的设计必须基于研究目的，根据药物的作用靶点和作用机制来制订临床试验方案，包括受试者的选择、终点指标的设计和评价方法的选择，以及临床试验方法的考量。
3.1 受试者
3.1.1 NASH的诊断
首先要确定使用目前NASH诊断的“金标准”，这一“金标准”就是肝穿刺活组织学检查，尽管存在有创、取样和评价有误差等局限性，但该方法不仅是诊断NASH，也是评价新药试验有效性的“金标准”。因此，肝组织学作为NASH新药研发中确证性临床试验受试者的诊断及主要终点评价指标。国际上现行的NAFLD/NASH的组织学评价系统，包括Brunt系统、美国NASH临床研究网络评分系统(NASH-CRN)、欧洲脂肪肝进展阻断组织学评分系统(FLIP-SAF)等都可以使用。但是，要考虑和排除评价的误差。笔者团队联合新加坡、英国、意大利等NASH团队建立了NASH肝组织学4个主要参数纤维化、炎症、气球样变和脂肪变性的全定量评估方法qFIBS[5]，可减少病理学家之间的误差。
无创标志物的应用仅仅作为早期初步筛选NASH受试者的方法，其中包括ALT等血清生化指标和腹部超声、核磁共振成像等影像学指标。而且导则特别强调，在药物的早期研发阶段，可以考虑以影像学、血清学、NASH肝纤维化无创判别模型等作为药效学指标，进行小样本、短疗程的药动学/药效学评估，全面了解药物的暴露/效应作用特点，为后续临床试验提供指导。
我国导则对于无创标志物，持积极鼓励探索的态度，特别是在不同靶点和不同作用机制的NASH新药中，鼓励根据所研发药物的机制和靶点来设计生物标志物。在目前开展的临床试验的探索性终点中的生物标志物已经被逐渐发掘。这些生物标志物的探索，将为今后NASH临床试验设计和规范提供依据。
3.1.2 受试者的其他因素考虑
受试者的入组要兼顾到对试验药物的准确评价，就是“合适的药物和合适的人群”，还要兼顾到NASH往往发生在糖脂代谢异常的基础上，还要兼顾到安全性。表 1比较了我国导则和美国FDA导则在试验人群中的部分要点。可见，我国导则更多地考虑到伴随的基础糖脂代谢异常。
3.2 终点指标评价
关于临床结局的评价，前文已经提及。以下主要讨论病理学的实际操作和血清学。
3.2.1 肝组织病理学评价的实际操作
我国导则主要强调，为保证组织学样本的处理质量，要求严格遵循病理样本标准操作流程(SOP)。为减少组织病理学评价的差异，病理读片应采用中心阅片，建议由2名及以上肝脏病理专家进行双盲读片。肝组织病理学样本SOP可参考相关指导原则，如《肝纤维化诊断及治疗共识》[6]等。
肝穿刺组织病理的中心阅片，就必须考虑一个实际操作的事宜。那就是中国参加全球多中心临床试验时，如何开展中心阅片。《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》明确要求，对利用中国人类遗传资源开展国际合作科学研究，或者因其他特殊情况确需将中国人类遗传资源材料运送、邮寄、携带出境的必须遵守规范和管理，经过审批。如何在合法合规的情况下保持和全球临床试验的同步，FDA最近在一次会议上，相关审评人员对于全球临床试验的病理评价，提出将病理图像扫描发给中心实验室统一读片的意见[7]。
3.2.2 血清学评价
我国导则提到了与评价糖脂代谢相关的有体质量、BMI、腰臀比、空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗(如HOMA-IR)、血脂等。与肝脏炎症/ 损伤相关的有ALT、AST、CK18片段等。与评价肝纤维化相关的有FibroTest、ELF、NAFLD纤维化评分(NFS)、Pro-C3、FIB-4、APRI等。这些参数在NASH不同靶点、不同人群中的验证还需要进一步完善，比如NFS的计算板包含了BMI，而东西方人种的BMI的标准是不同的，在高加索人中建立的NFS评分是不是适合于亚洲人还需要设计良好的研究来验证。其他的血清学评价指标和方法，也需要在NASH的临床试验中来进行评价，包括基线、临床试验观察期、终点时间以及停药后随访时的评价。
3.2.3 方法学考虑
我国导则对于方法学，鼓励既接受传统的临床研发设计，也接受适应性设计等新颖设计。导则考虑到NASH可能具有广泛的糖脂代谢异常基础，建议糖尿病等并存疾病因素纳入随机分组时的分层随机化的分层因素。
我国导则鼓励在早期阶段加入全球研发，以保证受试者能够充分代表中国人群。在国际多中心临床试验中，因NASH与饮食等生活方式及遗传代谢因素相关，应关注种族的差异，包括临床药理学和临床实践方面的差异。
4临床试验不同研发阶段具体考虑
4.1 探索性临床试验
在该阶段，受试者的入选可采用血清生化检查或影像学方法。实际上，该阶段的临床终点具有显著的靶点和机制导向型，要能体现新药的特点和有效性。
主要的观察方法包括NASH临床试验中最常用的MRI质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)、MRI弹性成像(MRE)和瞬时弹性成像(TE)等影像学方法，也包括NASH新药靶点和机制特异性的血清生化指标的变化，和NASH最基本的肝脏脂肪含量、炎症和纤维化。MRI-PDFF可定量评价肝脏脂肪含量，MRE和TE可用于评价肝纤维化改变。
4.2 后期探索
应该采用安慰剂对照、随机、双盲设计。主要的观察终点是以组织学改善。我国导则推荐：(1)NASH改善，同时纤维化无恶化；(2)肝组织纤维化改善1分及以上，同时NASH无恶化；(3)NASH改善同时肝组织纤维化改善1分及以上。NASH改善定义为NAS评分至少降低2分，其中气球样变至少降低1分，脂肪变评分不增加。NASH无恶化定义为在NAS评分中的炎症、气球样变和脂肪变评分均不增加。保留了对于NASH肝硬化代偿期的患者，也可以选择临床结局终点作为主要疗效指标。
在该阶段的设计，特别指出了，设置多个剂量组，评价药物的量效关系。要求有足够长的研究时间以观察组织学改善，明确为至少要达到12~18个月。
4.3 确证性临床试验
应该采用随机、双盲、安慰剂对照设计。
对于NASH无肝硬化的患者，目前可接受的肝组织病理学替代终点包括脂肪性肝炎和/或纤维化的改善。同时，要考虑停药后随访。
以组织学改善为主要疗效指标时，推荐：(1)NASH缓解同时，肝纤维化无恶化；(2)肝纤维化改善1分及以上，同时NASH无恶化；(3)NASH缓解同时肝纤维化改善1分及以上。NASH缓解定义为NAS评分中炎症评分为0~1分，气球样变评分为0分，脂肪变评分不增加。NASH无恶化定义为在NAS评分中的炎症、气球样变和脂肪变评分均不增加。组织病理学评估实际上是兼顾了炎症和纤维化。
5临床试验安全性考虑
导则指出，由于NASH需要长时间的连续服药，因此需要有足够的暴露量和暴露时间进行安全性观察。建议在长期临床试验中设立独立的科学委员会。特别提到的不良事件包括但不限于肝脏不良事件、肾脏不良事件、心血管不良事件和内分泌不良事件。
从最近完成了Ⅲ期临床试验[8]，而暂未获得批准上市的全球NASH临床试验中可以看出，作为一种合并代谢异常(有些患者本身就合并心血管的异常)、发展至肝硬化需要较长时间的慢性疾病，如果治疗药物的不良事件较为显著(例如瘙痒)，或者基础代谢异常进一步发展(例如甘油三酯增高)等都是难以接受的。因此，NASH新药临床试验的安全性对于长久安全性的考虑需要充分。
参考文献：
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中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(5): 947-957. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.05.007.
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国家食品药品监督管理总局. 非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指导原则(试行)[EB/OL]. (2019-12-17)[2019-12-30]. http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2138/372284.html.
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饶慧瑛, 魏来. 非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指南解读[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(6): 1245-1248.
本文编辑：刘晓红
公众号编辑：邢翔宇
全网首发｜《临床肝胆病杂志》2021年第6期“非酒精性脂肪性肝炎新药研发与临床研究进展”重点号（执行主编：施军平）
述评｜施军平：非酒精性脂肪性肝炎新药研发：一个未被满足的临床需求