持续两个多月、累计61万余人感染的上海疫情，开始步入了尾声。
但本次疫情中的一个最关键的数据——死亡人数，则令人困惑。截止5月14日24时，上海的累计死亡人数已达571人，如果用确诊人数57114作为基数计算病死率，达到了0.999%，当然，如果加上庞大的无症状感染人数，病死率还不到0.1%。
病死率，是我们在对疾病社会危害进行评估时的最重要的概念之一。而死亡，是一场全球大流行最为极端的影响，也是各国权衡各种因素选择应对政策时，最为重要的考虑因素。
然而，遗憾的是，在错综复杂的真实世界中，如何科学地统计死亡率，厘清模糊的灰色地带，一直都是世界各地面临的难题。
这个问题如此之复杂，以至于针对新毒株奥密克戎的病死率，目前，全球各地尚未达成一个共识。
在目前报告的奥密克戎大流行的病死率数据中，新西兰较低，过去4个月的病死率只有0.07%，低于季节性流感（0.1%）；紧随其后的新加坡和韩国，病死率为0.1%；日本等国的病死率数据也在0.1%上下。
而香港是截然不同的情况，其第五波疫情的病死率高达0.75%——4月22日，国家卫生健康委疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年指出，奥密克戎变异株在中国香港的病死率约为季节性流感病死率的7-8倍，必须坚持“动态清零”总方针不动摇。
然而，一个国家和地区的病死率，不仅与病毒本身的特性有关，还与当地死亡统计的口径、确诊病例的报告情况，甚至，当地的疫苗接种率有着密切的关系。将病死率和与其相关的多个参数放在一起，透过这些千差万别的病死率及其背后各具特色的原因，我们才能真正明白，本次疫情中的那些死亡，告诉了我们什么。
因新冠而亡，还是伴随新冠而亡？
如果一个人感染新冠病毒后车祸身亡，他的死因是什么？
如果一个人患有严重糖尿病、高血压或心脏病，甚至处于癌症终末期时，感染新冠、最终死亡，应该如何划分死因？
如何判定新冠死亡，是新冠的死亡统计中遇到的第一个问题。
在中国香港第五波疫情中，流行病学家们就面临一个极端的案例，一位从高处坠地离世的死者，因检出新冠病毒阳性，被计算至新冠死亡病例中。
香港依循了大部分欧美国家新冠死亡统计的标准：死者只要在首次阳性样本收集日期的28日內死亡，就计入新冠死亡病例，而不会区分究竟是死于新冠（die of COVID-19），还是死亡时伴随新冠感染（die with COVID-19）。
这样宽泛的统计口径，无疑是香港新冠死亡率飙升的一大原因。在第五波疫情中，香港累计死亡病例9142人（截至5月11日），粗病死率为0.75%，成为全球已发展地区中新冠死亡率最高的城市。
香港中文大学呼吸系统科讲席教授许树昌在分析了小样本的死亡病例后发现，死于新冠病毒和死亡时伴随感染的个案分别约占38%和37%。后者中部分人本身已出现晚期癌症、中风、心脏病、肾衰竭等疾病。
香港医管局承认，面对激增的死亡人数，未能向外界提供实际的死因数据。
而内地维持两年之久的近乎零死亡的新冠纪录与香港形成鲜明对照。这些数字背后，运转着一个范围更窄的计算体系。
香港大学病毒学家金冬雁告诉八点健闻，多年以来包括SARS 或季节性流感暴发期间，内地约定俗成了一种统计标准，虽然官方并未明确，但只有直接死于传染病的人才会被纳入死亡数字。
如果说外伤、意外事故等伴随新冠死亡的案例还比较容易区分剥离，那么倘若踏入基础疾病的“沼泽地”，在内地此前严格的统计指标里，辨别死因便变得棘手。
“这是个模糊地带”，一位来自南方的ICU主任透露，“比如一个因多发性疾病住院的老年人，身体虚弱、疾病加重，这时候又感染新冠去世。新冠无疑是压死骆驼的最后一根稻草，但医生应该如何填写死亡报告呢？概念模糊的时候，就会打擦边球，如果想要少报死亡数字，医生就会把死因算在基础病头上。在以前的非新冠疫情中，也是这样统计的，想区分清楚恐怕不现实。”
而在本轮的上海新冠疫情中，有医生向八点健闻指出，2022年4月18日上海发布的死亡通报中，死因中提到了“创伤性硬膜下出血”、“多发性大脑挫裂伤”、“创伤性蛛网膜下腔出血”等，而这类情况，多为创伤导致。当然，这位医生也提到，也许是外伤与新冠共同导致的死亡，如果没有新冠，伤者也不一定死亡。
根据WHO发布的《国际COVID-19死亡原因证明与分类（编码）指南》，对所有因COVID-19导致死亡、认为因它导致死亡或者促进死亡的死者，应在其死亡原因医学证明书上记录 COVID-19。
而美国疾病控制和预防中心（CDC）规定，新冠死亡病例统计应包括“新冠肺炎作为根本死因（underlying cause of death）或促成死因（contributing cause of death）的死亡”以及“确诊患有或推测患有新冠肺炎的死亡”。
美国疾控中心的官方数据显示，截至2022年4月16日，美国统计的990,592例新冠死亡病例中，至少有90%的死亡病例的死亡证明上将新冠肺炎列为根本死因。
模糊的界定困扰着医生们。直至4月18日，上海疫情公布出第一批死亡病例，显示均存在基础疾病。这被业界视为统计口径的改变。
“国内新冠死亡的统计口径正在改变和调整，开始和国际接轨，便于将来和世界其他国家的数据直接进行比较。”加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系系主任张作风告诉八点健闻。这位流行病学家人为：这一变化是很好开始，“这也对临床的实践带来影响，将来新冠感染的病例不再是感染科医生的单独治疗，应该包括临床多科室的合作、综合治疗来提高治愈率，减少病死率。”
不过，对于突增的死亡，金冬雁也向八点健闻分析道：“上海改变了以往多年的统计习惯。”
香港的0.75%，新加坡的0.1%，哪个病死率更更可信？
死亡统计口径的变化，最为直接的影响便是我们在文章开头提到过的“病死率”（CFR），即：死于这种疾病的患者总数/确诊总人数。
4月22日，国家卫生健康委疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年指出，从病死率来看，全球的流感平均病死率为0.1%，而奥密克戎变异株的病死率在香港却高达0.75%，约为流感的7-8倍。
不过，已多有相关专业人士在不同场合表态：香港第五波疫情中的超高的新冠病死率有其独特原因，不宜直接推演至内地更广大的人群。
原因之一，来自前文所述死因统计的差异。香港的新冠死亡统计，执行的是最为宽泛的统计口径，其直接结果便是新冠死亡的统计人数会高于真实的新冠死亡人数，这就增加了病死率统计的分子。
另外，因为核酸检测能力不足，以及后期抗原检测的大量漏报，早在今年3月，金冬雁、梁子超等香港医生和学者就曾向八点健闻提到：香港的实际确诊人数，应该远高于目前报告的确诊人数。而确诊人数的统计不足，将导致的是分母减小，同样会人为导致病死率的数值比真实数字要大。
在《知识分子》的报道中，中国科学院深圳理工大学讲席教授、香港中文大学流行病学荣休教授唐金陵认为：估计香港的感染总数约是目前报告数字（103.5万）的4倍，约为400万左右；而香港大学微生物学教授袁国勇则认为真实的确诊人数可能在150万-400万之间，“估计可能有约250万人已受感染”。而这，也就意味着，真实的病死率要远低于目前的0.75%，也许只有这个数字的1/4到5/8，因而，奥密克戎的病死率与季节性流感的病死率差别并没有7-8倍那么多。
从全球的新冠病死率来看，这种推测是合理的。
在目前报告的奥密克戎大流行的病死率数据中，全球最低的新西兰，过去四个月的病死率只有0.07%；紧随其后的新加坡和韩国，病死率为0.1%，接近季节性流感；根据为日本卫生大臣提供咨询的日本科学家今年3约公布的数据，奥密克戎在日本的病死率约为0.13％，也同样大大低于香港报告的病死率。
当然，香港第五波疫情中的病死率可能会高于新加坡等地，还有一个非常重要的原因——疫苗的接种率。
在本轮的香港疫情中，92%的死亡病例都有长期病患（基础疾病）；96%以上的死亡病例都是60岁以上的老人；73%的死亡病例完全没有接种疫苗，而接种了三针疫苗的死亡病例只占1%。
与之形成鲜明对比的是病死率数据只有0.1%，几乎达到季节性流感水平的新加坡。
截至4月18日，新加坡已有93%的人接种至少1针疫苗，92%完成接种2针，73%的人接种了第三针追加剂。
而对于老年人，截至4月14日，新加坡80岁以上人口已有95%接种了一剂疫苗，而接种两剂疫苗的比例也达到94%；60岁至69岁人口与70岁至79岁人口已完全接种两剂疫苗的占比都在97%左右。
这说明，疫苗对于预防病死的效果非常显著。
加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系系主任张作风强调：按照上海公布的数据，完成接种的60岁以上的老人，因为新冠伴随的慢性疾病死亡的危险很低。疫苗接种对60岁以上老人的死亡率有97%的保护。
至少，病死率的分析给了我们一个结论，为老人和高危人群尽快接种全程乃至加强免疫的新冠疫苗是一个真正有效的降低病死率的方法。
超额死亡——更惊人的海下冰山
当我们讨论新冠死亡时，还有一种死亡不能忽视——那些人并没有直接死于传染病，却间接因传染病大流行而死。
2022年5月5日，世卫组织发布了2020年初至2021年底两年间，与新冠大流行直接或间接相关的全部死亡人数（称为“超额死亡”），这个数字约为 1490 万。
超额死亡，是用疫情流行期间全球实际发生的死亡人数，减去大流行未发生年份估算得到的正常死亡人数。换言之，相比正常时候，这两年间全球多死去了将近1500万人。
早在2022年1月，Nature杂志记者David Adam对比了1918年以来几次传染病流行给全球带来的超额死亡情况。数据显示，新冠肺炎导致全球超额死亡数量位居五次大规模传染病流行中第二，仅次于1919年的“西班牙大流感”。
3月10日，柳叶刀曾发表过一篇研究。研究者们利用数学模型同样对这两年间全球超额死亡数进行了预估。但这篇研究给出的超额死亡数比世卫组织的判断要更高，为1820万。
截至2021年12月31日，全球报告了594万新冠病毒死亡患者。这意味着，全球这两年来的超额死亡人数为直接死亡人数的3.07倍。
所以，新冠直接致死的人只是海面上的冰山，只有结合海面下的不被大众注意到的大量超额死亡者，才能真正反映传染病大流行带来的公共卫生危害。
在柳叶刀文章中提到，与报告的新冠死亡者相比，多出的1230万超额死亡者，其中很大一部分是来自未及确诊的因新冠病毒感染引起的死亡。另外，由于封锁的直接影响和由此产生的经济动荡，大流行期间许多死亡原因的疾病负担程度可能发生了变化……一些过高的死亡率可能是由于多种原因导致的医疗保健使用减少。
在年初的奥密克戎风暴中，据华尔街日报报道：美国自2020年年初以来，死亡人数比正常预期多出98.7万人。其中绝大多数是死于感染新冠病毒，还有少部分是死于疫情带来的负面影响，如看病难、得不到及时救治等。
超额死亡的例子在武汉疫情中也有体现，在武汉疫情早期，由于医疗资源挤兑，肾病患者及其他慢病患者无法及时或按时得到医疗服务，其中一些患者最终只能在封锁和等待中死去。
2021年2月，中疾控、湖北省疾控、武汉市疾控等单位联合发表研究，回顾了新冠爆发的3个月内武汉和其他地区的超额死亡率情况。
研究指出，除可能包含未及确诊的新冠死亡的呼吸道疾病死亡的数据外，非传染性疾病中，心血管疾病（尤其是高血压性心脏病）、糖尿病导致的死亡率较之往年有超过50%的增幅。而八点健闻还注意到，慢性肾病造成的死亡率也由曾经的每十万人4.8上升至每十万人7.2，上升了50%。
研究者认为，这三个月内，有约1400人死于几种慢性疾病。按死亡地点分类，医院死亡人数显著减少，非住院死亡人数显着增加，这表明在暴发期间难以获得医疗服务或不敢不愿就医可能是非肺炎相关疾病死亡率过高的大部分原因。
研究者还指出，在中国，许多与慢性病（如糖尿病、高血压和缺血性心脏病）长期管理相关的初级卫生保健活动主要通过医院进行。在疫情爆发期间，获得基本救生药物（如胰岛素）和急性手术（如心脏支架）或通过医院就诊监测和管理重大疾病和相关风险因素（如血压、血糖水平）的能力受到严重影响，导致既定疾病恶化和死亡风险增加。
基于这些情况，一位研究者向八点健闻指出，在发生了疫情大流行的城市里，在城市封控的过程中，很多医疗机构停诊，或者正常的急、重症患者，不能及时搭乘救护车去医院救治，急重症患者由于没有核酸检测报告导致的延误治疗而死亡。这样的次生灾害更多的是全社会应急系统管理问题，但是对社会照成的伤害也许不亚于流行病本身。
史晨瑾、严雨程｜撰稿
李珊珊｜责编
本文首发于微信公众号“八点健闻”（ID：HealthInsight）
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