引用本文: 朱晓燕, 杨永华, 黄贇聪, 等. 上海市发热哨点诊室与新加坡公共卫生防范诊所模式对比研究 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(34) : 4306-4311. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.283.
编者按
新型冠状病毒肺炎疫情的全球蔓延给世界各国的公共卫生体系带来了巨大挑战，也成为审视和反思公共卫生体系和能力的"窗口"。在基层医疗卫生机构中规范设置发热诊室，有助于将防线前移，是疫情防控期间的一项重要经验总结。新加坡也因其公共卫生防范诊所（PHPC）体系的建立，使得众多社区全科诊所能够在卫生部门的指导下迅速、有效地应对突发状况，新加坡的防控模式得到多项研究的高度评价。我国卫生健康委员会于2020-12-07发布《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》（联防联控机制综发〔2020〕267号），旨在进一步落实常态化疫情防控工作的有关要求，规范指导基层医疗卫生机构发热诊室的设置与运行。在当前我国基层医疗卫生机构发热诊室规范化建设的探索阶段，我刊关注其建设模式与进展研究。本期"热点研究·基层发热诊室建设"栏目，比较了上海市发热哨点诊室与新加坡PHPC在制度措施与运行模式方面的差异，也报道了当前基层医疗卫生机构发热诊室的设置与利用情况，希望可以为我国基层医疗卫生机构发热诊室的规范建设和运行模式优化提供参考。
2020年3月，上海市在我国率先提出建设社区卫生服务中心发热哨点诊室，使其承担对发热患者的筛查、信息登记、跟踪随访与转诊等功能[1]。在社区卫生服务中心建设发热哨点诊室，充分发挥其在本次疫情防控中的"哨兵"作用，有助于缓解综合医院发热门诊的压力，可以提高对新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）患者的发现与预警能力[2]。截至2020年底，上海市已有超过200家发热哨点诊室，累计接诊超过2.5万人次[3]。2020-02-18，新加坡公共卫生防范诊所（public health preparedness clinic，PHPC）全面启动，939家诊所参与了该体系的运转[4]。PHPC的建立是为了应对新冠肺炎等突发公共卫生状况，在该体系中社区全科诊所在卫生部门的指导下按照统一的标准和流程开展工作，以最大限度地减少漏诊和对公共卫生资源的挤兑[5]。新加坡PHPC公共卫生应急防控系统被世界卫生组织称为"国际应对疫情的典范"，来自哈佛大学的一项研究也充分肯定了新加坡对新冠肺炎疫情的监控能力[6]。因此，本文对上海市发热哨点诊室运行模式与新加坡PHPC模式进行了对比研究，以分析两种模式在基层疫情防控方面的差异，进而发现基层医疗卫生机构发热诊室规范化建设过程中存在的问题，并提出针对性解决建议，以期为优化发热哨点诊室运行模式提供参考。
1 资料与方法
1.1 上海市发热哨点诊室
1.1.1 样本机构选取
考虑到上海市中心城区与郊区的差异性，本研究分别在上海市中心城区、远郊、城郊结合区各选取1家社区卫生服务中心的发热哨点诊室，分别为中心城区的北外滩街道社区卫生服务中心、远郊的奉浦街道社区卫生服务中心、城郊结合区的潍坊街道社区卫生服务中心。
1.1.2 研究方法
于2020年12月至2021年4月，对样本机构发热哨点诊室的管理人员和医务人员开展访谈。其中，管理人员包括全面负责发热哨点诊室日常运行工作的社区卫生服务中心副主任，负责发热哨点诊室日常诊疗、人员协调与安排的医务科科长，负责诊室院感防控、消毒、医疗废物管理的总护士长，负责联系上级卫生部门、配合完成发热患者转运工作的医教科科长等。针对管理人员的访谈内容主要为：（1）发热哨点诊室组织架构及诊室设置，包括发热哨点诊室工作小组、建设房屋选址、功能布局、设施设备、人员配备等；（2）发热哨点诊室管理制度，包括发热哨点诊室工作制度、岗位职责、消毒和防护制度、哨点医务人员工作守则等；（3）发热哨点诊室人员培训、质控措施，包括个人防护操作、消毒隔离操作、医疗废弃物管理、上级部门督导等。针对医务人员的访谈内容主要包括发热哨点诊室诊疗流程和规范等。共开展两轮访谈，两轮访谈的时间差为3~7 d，第二轮访谈是对第一轮访谈内容和细节的有效补充与完善，合计访谈时间为1.5~2.0 h。同时，开展对3家发热哨点诊室的实地调研工作，以反映上海市发热哨点诊室的基本情况。调查小组由前期经过统一培训的课题组成员与研究生组成。
1.1.3 资料整理与分析
由课题组成员对访谈和实地调研情况进行实时记录，并在每次访谈和实地调研结束后进行统一汇总和整理。同时，通过检索上海市卫生健康委员会官方网站获取上海市发热哨点诊室相关政策，通过检索中国知网和万方数据知识服务平台获取上海市发热哨点诊室相关研究文献。将各发热哨点诊室相关资料汇编形成记录，由课题组成员对记录做进一步梳理，进而归纳形成上海市发热哨点诊室的功能、布局、接诊流程等内容。
1.2 新加坡PHPC模式
1.2.1 资料来源
关于新加坡PHPC模式的资料主要从新加坡卫生部官方网站（https://flu.gowhere.gov.sg/?lang&tab=0.）获取。同时，在PubMed和Web of Science中进行主题检索，以获取和新加坡PHPC模式相关的研究文献。检索策略为（"Singapore's national COVID-19"）AND（"primary care response"OR"Public Health Preparedness Clinic"OR"PHPC"），检索年限设定为2003—2021年。于2021-02-22进行文献检索，初步获得英文文献981篇。导出题录至EndNote软件，自动剔除重复题录9条；通过阅读标题和摘要，进一步排除与研究主题不相关、无作者信息或无法获取全文、文章类型为会议通知/简讯/编者的话等文献899篇；通过阅读全文，排除文献质量低、同一内容重复报道的文献41篇。最终纳入符合要求的文献32篇。
1.2.2 资料整理与分析
通过文献综述的方法，总结新加坡PHPC模式及其应用。对获得的新加坡PHPC相关文献进行全文阅读、归纳与整理，根据本研究的议题，对摘要、关键词、结论部分做快速浏览以筛选文献，采用Excel 2010软件对文献的出处、概况、结论等内容进行汇总整理。
2 结果
通过对上海市发热哨点诊室运行模式和新加坡PHPC模式相关资料的归纳与总结，认为两种模式在准入制度、数量与分布、设置标准、就诊流程、收费制度、激励制度、效能分析7个方面具有差异性，故从以上7个方面展开两种模式的对比分析。
2.1 准入制度
2020年3月，上海市卫生健康委员会发布《上海市发热哨点诊室设置要求（试行）》的通知，提出"对于尚无条件设置发热门诊的社区卫生服务中心，各区应在社区卫生服务中心内设立发热哨点诊室，对发热患者排查隔离"[2]。上海市发热哨点诊室的设立，由各街道社区卫生服务中心根据本中心建筑空间及改造哨点诊室的可操作性向各区卫生健康委员会自主提出申报，经卫生健康委员会审核批准后方可实施哨点工程改造项目。
新加坡PHPC亦为主动申请制，但是PHPC的准入必须达到以下三点要求：（1）诊所必须有至少1名全科医生，并且提供初级全科医疗服务（医学美容诊所、牙科诊所除外）；（2）诊所必须加入新加坡当地社会保障援助计划（Community Health Assist Scheme，CHAS）；（3）诊所的医生必须得到慢性病管理课程（chronic disease management program，CDMP）的资质认可。
2.2 数量与分布
上海市卫生健康委员会公布的发热哨点诊室名单共203家，覆盖全市16个区，上海市人口密度为0.38万人/km2，每10万人口发热哨点诊室数约为1家，每10 km2发热哨点诊室数为0.32家[7,8]。新加坡PHPC数量达968家，遍布全岛的5个行政区，新加坡人口密度为0.51万人/km2，每10万人口PHPC数约为29家，每10 km2的PHPC数为14.89家（表1）[9,10]。
表1 上海市发热哨点诊室与新加坡PHPC数量比较
Table 1 Comparison of the number of fever alertness clinic in Shanghai and PHPC in Singapore
2.3 设置标准
根据上海市卫生健康委员会发布的《上海市社区卫生服务中心发热哨点诊室设置运行工作指引（试行）》的要求，发热哨点诊室设置有临时留观室及"三区两通道"，"三区"指清洁区、半污染区和污染区，"两通道"指医护通道和患者通道。诊室出入口单独分设，避免发热患者与其他患者交叉出入[11]。每家哨点诊室成立专家小组，负责协作配合诊室的日常运转，文件要求至少配备1名有一定临床经验、经传染病诊疗培训的高年资医师和1名护理人员（图1）。
图1 上海市发热哨点诊室布局
Figure 1 Shanghai fever alertness clinic layout map
新加坡PHPC将患者入口和出口单独分设，诊所内部设有发热患者等待区域和非发热患者候诊区域，针对发热患者，诊所专门设立咨询室、取药和付款处、登记和筛选处，并与非发热患者分隔开，诊所要求至少有1名全科医生坐诊（图2）[5]。上海市发热哨点诊室和新加坡PHPC设置标准比较见表2。新加坡卫生部联合政府技术机构专门设立了公共卫生防范诊所官方网站，居民可通过该网站查找距离自己最近的PHPC地点并前往就诊。
表2 上海市发热哨点诊室与新加坡PHPC设置标准比较
Table 2 Comparison of setting standards between fever alertness clinic in Shanghai and PHPC in Singapore
图2 新加坡PHPC布局
Figure 2 Singapore PHPC layout map
2.4 就诊流程
患者进入社区卫生服务中心就诊时，由预检分诊处进行体温测试，当体温超出37.3 ℃时，由预检人员引导患者通过专用通道至发热哨点诊室，由发热哨点诊室护士复测体温，进行信息登记及询问流行病学史，根据实际情况开展相关检查检验。对于发热原因不明确的患者（具有流行病学史、检查结果符合新冠肺炎诊断标准、需做进一步检查的疑似患者），全科医生应将其引导至隔离区等待，并将情况上报，联系上级医院发热门诊进行转运工作，转诊后对发热哨点诊室进行终末消毒（图3）[12]。
图3 上海市发热哨点诊室就诊流程
Figure 3 Flow chart of Shanghai fever alertness clinic
新加坡自2020-02-18起，要求患者如果出现发热、咳嗽、喉咙痛、流鼻涕等呼吸道感染症状应到PHPC就诊。经医生诊断为疑似病例可转介至医院，医生会为症状轻微的患者开5 d病假，若该患者5 d内未好转应再次就医，患者应尽可能在同一家PHPC就诊，医生会转介患者接受进一步的诊断（图4）[13]。
图4 新加坡PHPC就诊流程
Figure 4 Flow chart of PHPC in Singapore
2.5 收费制度
上海市发热哨点诊室接诊的患者（含需要转运的患者），其收费流程由发热哨点诊室专职护士代为办理，费用包含血液及第三方机构拭子检验费用等。经发热哨点诊室医生确认需要转诊到上级卫生机构发热门诊的患者，在转运过程中产生的费用由患者承担。
新加坡本地公民及永久居民，因呼吸道症状到PHPC就诊，看诊费和医药费为10新元（约合人民币50元），建国一代和立国一代年长者只需支付5新元（约合人民币25元），接受公共援助（PA）者，无须付费。根据医生的诊断，PHPC津贴可能不适用于所有出现呼吸道感染症状的患者，只有当医生诊断该患者为呼吸道感染（如普通感冒或肺部感染），患者才可享有津贴。持有建国一代/立国一代/CHAS卡的公众，若确诊患有呼吸道感染以外的疾病，仍可享有CHAS津贴。
2.6 激励制度
上海市发热哨点诊室依托抗疫特别国债资金等项目建立，发热哨点诊室的防疫储备物资由上海市卫生健康委统一采购，对参与发热哨点诊室运行及管理的医务人员会给予相应的津贴，部分诊室建立有专项抗疫补助，用于奖励参与发热哨点诊室运行的管理人员和医务人员。例如有发热哨点诊室医生每接诊1例发热患者，按照每半天50元的标准予以补助，该补助费用由区卫生健康委员会承担。
新加坡私人诊所参与PHPC后，政府会保证诊所的防护物资，并免费向医护人员发放达6周的预防病毒药物，PHPC诊所优先从国家储备库中获得药品和疫苗。此外，PHPC每接诊一例有上呼吸道症状的患者，无论其最终是否被确诊为新冠肺炎，诊所都可以从政府领到60新币的补贴。家庭医生如果在工作时被感染或接到隔离令，在缺勤期间，诊所将能获得每天500新元（约合人民币2 444元）的补贴，可用于聘请代班医生或弥补损失的收入[14]。
2.7 效能分析
哈佛大学的一项研究认为，新加坡对新冠肺炎疫情的监控能力为全球最高，如果其他国家有着类似新加坡的监控能力，全球检测出的输入性病例数量将会比目前高2.8倍[6]。发表在Morbidity and Mortality Weekly Report上的一篇文章对新加坡多管齐下的新冠肺炎防控举措持高度评价，认为其具备了"接近完美黄金水平监测能力"[15]。
截至2020年底，上海市发热哨点诊室累计接诊超2.5万人次，2020-05-12，国家卫生健康委员会发文提倡推广上海市发热哨点诊室建设管理工作经验，供各地在疫情防控和医疗救治工作中学习、借鉴[16]。
3 讨论
新加坡PHPC模式是在2003年重症急性呼吸综合征（SARS）疫情时期已经存在并且非常成熟的公共卫生体系，经过多年的发展和完善，形成了由政府主导、自上而下统一管理的模式，新加坡PHPC完备的运行模式具有标准化、同质化、高效率、高密度覆盖等特点[14,15,16,17]。而上海市发热哨点诊室的建设起步较晚，目前仍处于探索和完善阶段，由于新冠肺炎疫情下的上海市发热哨点诊室是由各社区卫生服务中心结合自身条件改造而来，改造过程中由于地理位置和其他自身条件的限制，造成了部分发热哨点诊室的本土化做法，导致发热哨点诊室的运行未达成高度的统一和规范化操作[18]。综合分析，本研究提出以下几个方面的建议。
3.1 加大发热哨点诊室建设力度，提高覆盖密度
上海市社区卫生服务中心发热哨点诊室共计203家，发热哨点诊室数占社区卫生服务中心比例高达82.52%，基本实现基层医疗卫生机构的高度覆盖，但在密度上不及新加坡，上海市应继续加大发热哨点诊室的建设力度，鼓励尚未建设发热哨点诊室的社区卫生服务中心参与其中，织密基层"防疫网"，提高发热哨点诊室的覆盖密度，使发热哨点诊室的便利性惠及更多人群[12]。
3.2 强化发热哨点诊室的培训和督导，保持哨点敏感性
诸如新冠肺炎等突发公共卫生事件具有不易预测性、复杂性和伤害性大、传播广泛等特点，因此加强对发热哨点诊室的质量控制尤为重要。建议管辖区卫生健康委员会等上级卫生部门组织开展针对上海市发热哨点诊室工作人员的定期培训和实地检查监督等工作，督促和落实各项制度以保持发热哨点诊室的应急能力和敏感性[12,19]。
3.3 增加哨点医务人员专项津贴，给予关怀和激励
新加坡政府对PHPC的接诊收费与其运行的补助和对医护人员的保障补贴制度更详细具体，参与计划的PHPC诊所不仅会获得政府补助，为了让诊所医生更好地照顾新冠肺炎患者，新加坡卫生部会为其提供一笔保障补贴，若医务人员被感染或隔离，该诊所会获得每天500新元（约2 444元人民币）的补贴[5,13]。建议对于基层发热哨点诊室的医务人员给予专项津贴，为基层抗疫提供坚强保障、注入强大动力、给予关怀和激励。
3.4 拓宽发热哨点诊室宣传渠道，提高居民知晓率
上海市发热哨点诊室的建设不仅是为了缓解大医院发热门诊的压力，更是为社区发热患者就诊过程的方便考虑。因此，上海市可在加大电视、短信、报刊等传统宣传方式宣传力度的基础上，加大利用微信公众号、微博等新兴媒体进行宣传，保证发热哨点诊室"为民所建、为民所知、为民所用"，从而取得实实在在的效果[14]。
综上所述，本研究对上海市发热哨点诊室模式和新加坡PHPC模式进行了对比分析，并基于此对上海市发热哨点诊室运行模式的进一步完善与推广提供了参考意见。本研究在方法学上存在一定局限性：两地的资料收集方法不一致，上海市发热哨点诊室的运行与应用资料主要通过现场核查式的实证法获取，而新加坡PHPC模式的相关资料主要采用文献检索和分析法，这种收据收集方法的不一致可能会影响到对分析和结论的推导。另外，两地因背景的差异和当前防疫策略的差异，哨点诊所管理和功能方面也有所不同。
利益冲突
本文无利益冲突。
参考文献 略