吴鞠通承叶氏之学，自成体系；《温病条辨》创三焦辨证，方药周详
刘景源 赵进喜 李建民 马晓北 张保春 董宜华 贾海忠
摘要：吴鞠通是清代著名的温病学家，所著《温病条辨》作为一部系统的温病学著作，专门论述温病包括温热类和湿热类温病等，以三焦谋篇，穿插卫气营血与脏腑经络辨证方法，理法方药完备，切合临床实用。全面学习、深刻领会吴鞠通的学术思想，不仅有利于理解温病学理法，更有利于提高临床各科疾病疗效。
关键词：吴鞠通；温病条辨；三焦辨证；经典
《温病条辨》是清代吴鞠通所著，在温病学学术发展中居于重要地位。吴鞠通一生经历多次瘟疫流行，眼见至爱亲朋病亡，痛心于时医以长沙法救之而致人于死，潜心钻研《内经》、《伤寒论》诸书，参阅吴又可、叶天士等前贤宏论，结合自己的临证体验，著成《温病条辨》，确立系统的温病学诊治体系，创立了三焦辨证方法，影响深远。如何理解《温病条辨》的辨证方法，深刻领会其学术思想，以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”, 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家, 对此展开了热烈讨论, 现总结如下。
一、《温病条辨》内容丰富，自成体系
刘景源教授：《温病条辨》是温病学跨时代的著作，具有非常重要的临床意义。作者吴瑭，字佩衡，号鞠通。鞠通19岁时其父病死，四年之后，其侄又因温病误治夭亡。26岁时来到北京，参与《四库全书》抄写和校对，有机会看到了很多医书，“有志采辑历代名贤著述”，“去其驳杂，取其精微”。认真学习前贤尤其是叶天士之学，结合自己在京城温病流行期间的实践经验，终于写成《温病条辨》。
《温病条辨》体例非常特殊，一共分为七卷，卷首叫《原病篇》，源于《内经》条文。卷一开始是《上焦篇》，强调“凡一切温病之属上焦者系之”，而心肺和心包皆属上焦。卷二是中焦篇，“凡温病之属中焦者系之”，凡中焦的温病，即脾胃、大肠病变。卷三是下焦篇，“凡温病之属下焦者系之”，主要是病位在肝、肾下焦温病。三焦篇总共238法，198方。卷四是《杂说》，录其部分心得体会。卷五是《解产难》专论产后调治与产后惊风。卷六《解儿难》专论小儿急慢惊风和痘症。卷四、卷五、卷六，共收录短文五十九篇。编写体例仿《伤寒论》，以条文分证，故称“条辨”。又为避免后人曲解原意，自加分注。总的说，该书主要内容在三焦篇，以三焦为纲，以病名为目，把脏腑经络辨证和卫气营血辨证都穿插在三焦病之中，是其特点。
赵进喜教授：吴鞠通上承《内经》、《伤寒论》，兼学近贤，尤其是受到叶天士《临证指南医案》启发，著成《温病条辨》，无疑是一位非常伟大的医家。叶天士虽有《温热论》，但如果没有吴鞠通《温病条辨》，则叶天士的学术就可能被埋没。应该说，叶天士的学术能得以传承主要是吴鞠通的贡献。尤其是吴鞠通把叶天士临床看病用的那些药上升到方剂，绝非一般人所能做到。叶天士也有银翘散这些药，吴鞠通为这些药起了方名，就为这些方剂在临床上推广应用奠定了基础。我们今天通过学习吴鞠通这些方，掌握了这些方剂的功效与适应证，在临床上灵活应用，就可以取得很好的疗效。
贾海忠教授：学习《温病条辨》，有几个方面需要与大家交流。首先，吴鞠通19岁学医，不惑之年著成《温病条辨》，可见学医不怕晚。其次，从《温病条辨》成书的过程可以看到，作为经典应具备几个要素。第一要有思想高度。第二个要有理论高度。第三，仅仅有理论还不够，还要有具体方法。吴鞠通的《温病条辨》，对中医温病学理论体系，进行了系统总结，既有辨证方法又有药方。可以说，吴鞠通把温病学理法方药诊疗体系，都集中于《温病条辨》一书。堪称经典，确实是非常好的一部书。
二、《温病条辨》理法方药完备，切合实用
刘景源教授：《温病条辨》的辨证体系归纳起来，虽以病名分类，却重点分温热、湿热论治，以三焦辨证谋篇，同时穿插卫气营血辨证以及六经。以此构成了一个非常完整独特的分类辨证体系。吴鞠通首先按照病名分类，将温热的性质归纳为温热病和湿热病两大类。对温病进行定性分类。其次以三焦划分病变部位，作为定位诊断。上焦温病讲的是心肺病变（心包括心包）。中焦为脾、胃、大肠。因为大肠和胃的关系非常密切，胃热会导致肠燥，所以将大肠划分至中焦。不同于解剖上大肠居于下焦。下焦包括肝、肾。所以把肝列于下焦，是因为肝肾的关系十分密切，乙癸同源。当然，三焦篇诸多病证，还都提到六经，此六经是脏腑经络的内涵。吴鞠通的目的是以六经来统括其所联系和病变所在脏腑。三焦是大范围诊断，经络脏腑进行第二步细化的定位。这是分两步进行辨证的定位。而卫气营血辨证穿插在三焦篇里，是用来划分病变浅深轻重的四个不同阶段的，卫分证和气分证属功能失常的病变，营分证和血分证属营养物质损伤的病变。总而言之，多种辨证方法相结合，构成了一个非常完整独特的分类辨证体系，为临床辨证施治提供了非常可靠的依据。
《温病条辨》主要内容和吴鞠通的学术思想，主要体现在上中下三焦篇中。吴鞠通三焦各篇，把各种温病按照病变的性质
分为温热病和湿热病两大类，分别论述他们的辨证论治。
纵观上焦篇温热病的所有条文可以看出，病情有浅深轻重的区别，温热邪气有在卫气营血的不同阶段，治疗方法有清热解表，清泄气热，清营透热，清热凉血的区别，但是都同属无形之热，这个热没有聚结，没有形成燥屎，因此上焦篇的治疗方法可以概括为清法。中焦篇虽然温热病这一篇讲温热邪气在中焦阳明气分，无形热盛的仍用清解泄热法，方用白虎汤、竹叶石膏之类，只要还是无形热邪的都是清法来清热保津，但一旦形成有形热邪，便用下法，急下存阴。所以说中焦篇清法不是重点，下法是中焦辨证中的重点。下焦辨证的重点是温热邪气深入下焦肝肾，导致真阴耗损，治疗用滋阴法，所以说滋阴法是下焦病证的主治要治法。总而言之，《温病条辨》三焦篇所讲的温热病，沿上中下三焦传变，按卫气营血四个阶段，由浅入深的发展，在传变发展的过程中始终始终体现着温热伤阴这一特点，温热病的病机是温热邪气伤阴，治疗用泻热存阴，在治疗上上焦用清法，清热保津，中焦无形热证还用清法，有形热结用下法，急下以存阴，下焦以滋阴法为主，三焦温热病的治疗都是以泻热存阴为原则。而湿热病是以三焦辨证为纲领，突出的是湿邪弥漫，阻滞气机，这是基本病机，治疗强调去除湿邪，宣畅气机，治湿热病不用着重治热，如果湿重的情况下，就治湿不用治热，湿去热自除，湿热裹在一起，把湿去了之后，热自然就散出去了，不治热热自然就散了。三焦湿热病的治疗都已以祛除湿邪、宣畅气机为原则。吴鞠通对上中下三焦湿热病的治法,可以用开上、畅中、渗下这六个字概括。
赵进喜教授：吴鞠通《温病条辨》融汇百家之学，对张仲景《伤寒论》既有继承，又有创新。如下法在《伤寒论》中仅仅是大承气汤、调胃承气汤、小承气汤，到了《温病条辨》了又化裁出导赤承气汤、宣白承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等，这个增补的过程就体现了对《伤寒论》学术的继承和发展。张仲景讲少阴病三急下证，原则是急下以存阴，实际上此法是存在风险的，病人素有肝肾阴虚，再用大承气汤，虽然按急下存阴的原则来说，治疗方法并没错，但实际上可能造成病人阴液进一步损伤的风险。但吴鞠通等更创立增液承气汤、增液汤、新加黄龙汤，或增液养阴润下，或益气养阴、益气养血兼以攻下，都是对《伤寒论》攻下法的继承与发展。实际临床上运用于治疗老年糖尿病、帕金森综合征合并肠梗阻等，实践证明，攻补兼施疗效就比单纯攻下效果更好，而且更为稳妥。这就是吴鞠通对《伤寒论》学术发展的贡献。
马晓北研究员：就下法而言，《伤寒论》有3个承气汤，到吴鞠通有7个承气汤，其中下焦有还有两个承气汤，由3个承气汤发展成了12个承气汤。说明吴鞠通是中医学术继承创新的返利。在新加坡讲学，曾遇到一个学中医的学生，诊治一个86岁的女性患者，接诊时已经神志昏迷了。老太太既往有高血压、糖尿病，还有脑梗的病史，然后因为外出度假，感冒咳嗽，很长时间不好，结果又摔了一跤，鼻青脸肿，最后发展成神志昏迷，体温38℃，心率是180-255次/分之间，呼吸是18-28次/分，已经11天没有大便了。当时听我讲完新加黄龙汤，这个学生就想试一试，用药一剂，患者腹中咕噜咕噜响，但大便未通，接着又喝了两剂，大便通了，立即神志转清。这是用温病方治疗危急重症的一个很好的例子。
张保春教授：吴鞠通是温病学的集大成者，与叶天士的之间关系，可以认为属私淑弟子。《温病条辨》大概有97条是从《临证指南医案》里来的。比如三仁汤，在叶天士的《临证指南医案》说治疗一个冯氏，“舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻，当开气分除湿”，用了六个药来治疗。吴鞠通把叶天士用的那六个药加上生薏仁和厚朴，再用甘澜水一煮，就是今天的三仁汤。所以从方剂的发展来看，吴鞠通和叶天士之间的联系是非常非常密切的。其次就是《温病条辨》还有个性味组方的问题。《温病条辨》的处方，吴鞠通写方解的时候都很明确的讲到了一个性和味的问题，与我们现在临床上，按功效组方的“功能中药学”大不相同。现代临床实际上没有去讲性味，随其性而治之，值得思考。对此我们应该从《温病条辨》寻求智慧，以更好地组方用药。
三、学习经典，“既应能走进去，又应能跳出来”
刘景源教授：吴鞠通著成《温病条辨》这部书具有重要价值，并非没有瑕疵，总体来说瑕不掩瑜。概言之，《温病条辨》存在六个问题。一个是三焦辨证、病名分类、六经辨证、卫气营血辨证，这四种辨证方法在后世来说，均是纲领性的方法，但是在书中没有作任何交代，没有对其具体关系与应用进行系统介绍。第二个是“凡病温者，始于上焦，在手太阴”这个说法太过绝对。而叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，相比说的就比较中肯。第三个是全书第一方是桂枝汤的问题。虽然在“杂说”里有一篇《本论起银翘散论》，讲这本书的第一个方法实际上是银翘散，但限于当时医家普遍推崇《伤寒论》的现实，还把桂枝汤作为第一方，是个缺憾。第四个是个别条文治疗方药，与证候不符。第五个是《温病条辨》个别地方存在唯心主义成分，比如把那鸡子黄啊说得神乎其神。最后一个，是引用《内经》、《伤寒论》的原文，与原典不符。所以我们崇尚吴鞠通的学术，但不能迷信，盲目崇拜。
赵进喜教授：《温病条辨》有一些所谓“治禁”，也不可拘泥。我们应该深刻领会其理论体系，而不应该过分拘泥于其只言片语。如著名的白虎汤四大证，实际上既与《伤寒论》所论相违，也不符合临床实际。《伤寒论》论白虎汤典型脉象是脉滑、脉浮滑，而吴鞠通所谓脉不洪大不可用，脉浮者不可用，脉沉者不可用等，与《伤寒论》理解不一样。白虎汤治疗消渴病、风火牙痛等，常见脉滑数，未必需要脉洪大。即使温热病用白虎汤，也未必需要脉洪大。《疫疹一得》清瘟败毒饮内含白虎汤药物，较之白虎汤更为峻烈，适应证就常表现为脉沉细等。吴鞠通强调脉浮不可用，脉沉不可用，唯在强调白虎汤适应于阳明气分热盛证，卫表证不可用、里虚证不可用而已。
李建民教授：我们学习中医，究竟学什么？要学《内经》，悟中医之道；学《伤寒》，通中医之医理；学后世是理解中医之变化。从《伤寒论》到温病学，就可以领悟中医学的变化。《伤寒论》论“伤寒”，《温病条辨》论温病，一个是从阳，一个是从阴，很有特色。我们从这种变化之中，就可以体悟到中医学的精髓。《温病条辨》确实是与《伤寒论》可以媲美的一部书。从事肾病临床多年，肾病最大的特点以湿为变化，用经方，常难以解决很多湿的问题。而基于温病学的理法，从湿、热论治，重视湿、热和阴虚或气阴两虚的关系，包括取法叶天士、吴鞠通有关湿的论述，就很受启发。再一个就是从治病的感受来反思，在学习的过程中，不要把自己当成什么派，一定要把中医的知识结构搞好，把文化底蕴积累起来。只有真正把中医全面继承起来，综合应用，才能真正体会到中医的临床疗效。
董宜华：《温病条辨》内涵238法、198方、209药，许多处方都很好，但许多药物现在已经禁用，或找不到了。“温病三宝”，如犀角、金汁、马粪等等，都没法用。临床上经常思考用什么药去代替犀角？有人说用广角，水牛角，效果都不是太好。还有说用升麻代替犀角者。升麻与犀角归经不同。临床上常重用生地、生石膏、丹皮，或加山栀，这几个药加升麻，就能起到很好的作用。那一方面，谈谈《温病条辨》怎么学？既要学进去，更要跳出来。要敢于超过吴鞠通。《温病条辨》总结前人之论，包括刘河间、陶节庵、王安道、叶天士，实际上是集大成者。实际上，我们今天临床面对的都是张仲景、吴鞠通都治不好的病，都是经过反复误治的坏病。所以，临床上看病人一定要先搞明白。怎么搞明白？就是要超过前人，要能够学进去，能够跳出来。
四、结语
《温病条辨》的学术思想在今天看来不但在感染性疾病方面具有非常重要的借鉴意义，同时对临床各科均有普遍性的指导价值。吴鞠通在当时有利的社会条件下，总结前人的理论和经验而不落窠臼，结合自己丰富的临床实践所得而有所创见，花费了40多年的时间，铸成了《温病条辨》这部集温病学大成的著作，丰富了中医学宝库的内容为后人留下了珍贵的财富，非常难得。系统学习《温病条辨》，深刻领会吴鞠通学术思想，结合现代临床实际，学进去，跳出来，必然有利于临床疗效提高。
刘景源教授：主任医师、教授，国家级名老中医。长期从事温病学临床教学工作，著有《温热纵横》等著作
赵进喜教授：主任医师，医学博士，博士研究生导师，博士后导师，首席专家。师从中医内科学专家王永炎院士、国医大师吕仁和教授。北京中医药大学东直门医院大内科副主任，中医内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。北京市教学名师，国医大师吕仁和教授学术继承人。
贾海忠教授：原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。现任北京慈方医院管理公司董事长。
张保春教授：国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人。主要研究方向为中医理论与临床关系。现为北京中医药大学教授、主任医师、研究生导师，中华中医药学会养生康复分会副主任委员（曾兼任秘书长十年），全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长，北京中医药大学中医文化研究中心秘书长，为北京中医药大学首届学生最喜爱的老师，朝阳区首批名医下基层指导老师。
刘宁副主任医师：中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。