目前，全球各地实行不同类型的医疗保障制度。纵观全球医疗保障制度诞生以来的百余年历史，主要产生了四种模式。一是英国式的全民医疗保险，二是美国式的商业医疗保险，三是德国式的社会医疗保险，四是新加坡式的储蓄医疗保险。根据世界卫生组织的定义，医疗保障的目的是改善人们的健康状况，为人们就医提供资金保障，充分满足人们对医疗服务和健康的需求。因此，制定合理的医疗保障制度是各国政府的一项基本任务。新加坡在医疗保障制度建设过程中，探索出符合国情的医疗保障体系，使新加坡的医疗卫生体系运行高效，其医疗响应能力、人均期望寿命、国民认可度等各项指标也在世界各类排名中位居前列。
建立全方位的医疗保障体系
新加坡在1974年以前的医疗保障制度是采取英国式的国家医疗保险模式，该模式的基本特征是国家包揽社会成员的医疗费用，所有社会成员享受免费医疗，结果导致医疗卫生费用急剧增加。这迫使新加坡重新思考之前的医疗保障政策，对其进行改革，并探索出世界上首个储蓄性医疗保障制度，改变过去国家包揽医疗费用的模式，转而强调公民个人对自身健康负有责任。政府不能完全承担公民个人的所有医疗费用，而是提供和保障基本医疗服务。此举是为了缓解和控制医疗成本。其后，新加坡政府不断健全本国的医疗保障制度，逐步建立了保健储蓄计划（Medisave）、健保双全计划（MediShield）、保健基金计划（Medifund）的医疗保障制度，也被称为“3M计划”，推动新加坡医疗保障体系高效运行。
第一，保健储蓄计划在1984年由新加坡政府设立，覆蓋所有在职人员。保健储蓄计划是新加坡医疗保障体系的基础，它是一项强制性储蓄计划，其具体做法是在个人的中央公积金里开设一个账户，即保健储蓄账户，用于医疗卫生费用和医疗保险支出。筹资方面，保健储蓄的费用缴纳由雇员、雇主共同完成，雇员和雇主按照政府设定的要求缴费，不同类型、不同年龄的员工实施不同的缴费率。新加坡政府还为保健储蓄账户累计缴纳金额设定上限和下限，超出上限金额的缴费将转到中央公积金的其他账户。关于保健储蓄账户资金的使用，政府制定使用指南，并且根据医疗环境和国民就医需求作出适时调整，不断满足人们的医疗卫生服务。同时，允许个人直系亲属（配偶、父母和孩子）动用彼此的保健储蓄基金，但政府也对保健储蓄基金的使用进行严格管控，既满足人们基本医疗卫生服务的可负担性，又防止过度医疗现象发生，避免保健储蓄基金过早耗尽。最后，新加坡政府根据人们的收入情况，向新加坡公民的保健储蓄计划账户“充值”，主要是面向中低收入和45岁以上人群，对其拨款资助，用于补贴医疗卫生支出。
第二，健保双全计划创建于1990年，它适用于中央公积金参保人员及其家属，其实施理念是帮助那些需要长期治疗的患者或所需巨额医疗费用的重大疾病患者。长期治疗的患者需要承担高额的医疗费用，这不仅会增添家庭开销，而且会耗尽保健储蓄金。所以，健保双全计划可以保障这一群体仍然能够获得医疗卫生服务。其实，健保双全计划自动覆蓋全体国民，除非个人要求退出，90%以上的民众参保，但新加坡政府仍在努力提升覆蓋面，争取全民参与。在筹资方面，健保双全计划的参保人员每年缴纳一定的保费，根据参保人员的年龄设定梯度保费，保费一般随着年龄的增长而增加。在使用健保双全计划方面，根据参保人员就医时选择的就医条件对其医疗费用进行补偿。同时，健保双全计划还允许在特定门诊接受化疗、放疗、肾透析等治疗项目的补偿，也对解除重症监护后转入社区医院进行康复治疗的患者提供补偿。新加坡政府对健保双全计划的资金使用制定了严格的补偿机制，该计划的设计理念就是强调个人对自身健康的责任，并推崇精细化管理，减轻个人和政府的医疗支出压力。
第三，保健基金计划是新加坡政府在1993年设立的一个捐赠基金，帮助那些已经得到保健储蓄计划和健保双全计划补偿之后仍然无力承担医疗费用的贫困患者。保健基金计划使得新加坡最贫困人群能够得到一定程度的医疗服务保障，该计划构成他们最后的安全屏障。在筹资方面，起初新加坡政府注入2亿新元资金，并根据实际情况向保健基金拨款。后来，为了提升保健基金使用的针对性，在此基础上再行成立银发族保健基金（Medifund Silver）和少儿保健基金（Medifund Junior），以保障老年人群和少儿权益。享有保健基金资助的患者必须是新加坡公民，患者及其家庭只有在接受政府补贴、使用保健储蓄和健保双全计划之后仍然无法承担医疗费用，并在保健基金指定的医疗机构接受治疗。满足以上条件的患者才会获得救助，患者可以向指定机构的医务社工寻求帮助，在他们的指导下提出保健基金资助申请，相关机构的保健基金委员会进行审核，给予批准或驳回。
确保医疗保障制度有效运行
医疗卫生领域广泛存在信息不对称、多元利益主体的情况，不同的诉求致使利益主体之间相互博弈。利益矛盾突出又会使医疗卫生领域的政策制定及其实施变得愈加困难，从而难以平衡医疗卫生服务的供给，最终损害多元主体的利益。新加坡医疗卫生系统运行的高效率为世界所公认，一个关键因素就是其公平的医疗保障制度满足了政府、个人、医疗机构等各方的合理诉求。反之，多元主体共赢的局面又促进了新加坡医疗制度的有效运行。一是坚持政府主导，多元主体参与医疗保障制度的建构。新加坡是一个强政府、强社会并存的国家，推行“权威型”的政治体制，其政府执行力强大，并且拥有成熟的公民社会氛围，多元文化孕育了合作、协商、共识的国家价值观。这些因素为政府、市场、社会组织和国民共同参与医疗保障制度的制定、实施创造了条件。首先，政府为医疗保健系统投入资金，确保医疗卫生系统的正常运转，人们能够获得基本医疗卫生服务。其次，多元主体参与制定医疗卫生服务的相关政策，让各方诉求得以表达。再次，通过制定有关法律法规，引导和规定利益主体的行为，并监督和管理医疗卫生体系的运转。多元主体参与医疗保障体系，促使政府在错综复杂的医疗卫生领域能够更好地整合和协调多元主体的利益关系，破除多元主体之间的隔阂，兼顾各方利益，寻求医疗保障制度的高效运行。
二是医疗保障体系实行精细化管理。通常而言，维持或取得优质医疗服务需要高昂的费用，全球许多发达经济体为了保障医疗质量不得不面对急剧上涨的医疗成本。然而，新加坡在不降低医疗质量的前提下，其医疗成本支出总体上保持稳定。这得益于新加坡医疗保障体系的精细化管理，不管是筹资机制，还是支付方式。在筹资方面，除了设立保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划，还成立乐龄健保（Elder Shield）和允许私人健康保险加入医疗保障体系，并且根据参保人员的职业、收入、年龄等情况设定缴费率。在使用方面，列出具体的医疗服务项目，制定周详的补偿机制，目的是控制医疗费用不合理增长，杜绝过度医疗或不当医疗。
三是强调个人对自身健康的责任意识。新加坡在1993年出版的白皮书《可负担的医疗》中提出五大目标，第二个目标就是倡导个人对自身健康负责，避免对国家福利和第三方医疗保险的过度依赖。所以，新加坡医疗保障制度的设计理念就是充分融入“个人负责”的健康意识。观其筹资及保障体系运转，强调国家和个人共同出资享有医疗卫生服务，使得新加坡相比其他发达国家而言，保持着较低的公共支出水平。
（作者单位：福建师范大学马克思主义学院）
来源：中国社会科学网-中国社会科学报 作者：李竞平