约翰·马克斯(John Henry Marks)是一名英国医生，他于英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)成立的当天(1948年7月5日)获得医师资格。在接下来的40多年里，约翰·马克斯见证了英国国家医疗服务体系的历史，从最初很多患者缺少假发和药棉，到现在这些都变为免费。在医学政治界，他不断晋升，成了英国医学会主席，可以说是最成功的主席之一。
约翰·马克斯几乎参与了英国所有的医疗问题和争议处理，无论是单纯的英国医学会事务，还是饱受媒体关注的全国性问题，包括堕胎法的改革、20世纪70年代医生们对英国医学总会的反抗、英国皇家全科医师学院的建立、数不胜数的英国国家医疗服务体系重组，以及围绕英国国家医疗服务体系付费床位和初级医生薪酬的血腥斗争(这也是医务人员第一次采取罢工行动)。
当初，医疗行业和公众关于如何处理面对新型艾滋病的恐惧，有过激烈的、原则性的斗争。20世纪80年代末和90年代初，因为保守党将市场力量引入英国国家医疗服务体系的行为，大家对此也进行过伟大的斗争。市场化是一种运行国家医疗服务体系的方式，这种方法在现任工党政府的领导下继续存在。在这些事件中，约翰·马克斯扮演的角色不是一个临时演员，而是许多事件的主要参与者。
《拯救或破坏》即是马克斯的自传，也是一部医疗社会史著作。著者凭借作为家庭医生的长期经历、高层医学政治的深度参与，以及作为全科医学历史学家的细致观察，在本书中深入浅出地呈现了英国国家医疗服务体系的形成和改革进程。下文经出版社授权摘编自《拯救或破坏》的译者前言。
《拯救或破坏》，约翰·马克斯著，王岳/马金平译，科学普及出版社2023年1月。
20世纪影响英国人生活的最大业绩
英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46%的人认为是英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)，可见NHS对英国人民的影响之深。该体系成立于1948年7月5日，是世界上第一个全民免费医疗系统，是公认的英国名片和国宝，也是很多国家医疗改革的范本。它之所以引人瞩目，在于用相对较小的成本获得了较高的产出。取得这一成就的关键，在于完善的初级医疗保障，即社区医疗服务，遍布基层社区的全科医生是该体系的“守门人”，他们用20%的医疗资源解决了80%的医疗问题。
本书的著者既是基层医疗从业者，也是医改参与者，亲证了国家医疗服务体系从艰难成立、不断完善到私有化改革的历程。因此，这部自传，也可以说是英国国家医疗服务体系的侧面描写。著者将其经历娓娓道来，故事环生，既专业又有趣，把国家改革和个人体验完美融合，既见宏大历史进程，又见微妙的权力博弈，可以说是见树又见林，对于想了解英国国家医疗社会史的读者来说，本书不容错过。
NHS的历史，大致可分为三个阶段。第一阶段是中央政府对地方医院的指挥控制阶段(command and control)。1948年，英国工党政府在中央税收的支撑下，将免费医疗服务国有化，成立了NHS，旨在实现公民不论贵贱，都可公平地获得高质量的医疗服务。不过，此时的NHS比较艰难，资金支持只有114亿英镑，医生人手短缺，也缺乏经验，经常要实施未经培训的操作，如插管和麻醉。第二阶段是企业化取向(coporate approach)的协商管理(consensus management)阶段。
1974年，为了解决低薪和合作低效的问题，由英国保守党计划、后来上台的英国工党政府实施，NHS进行了第一次大规模重组，将医疗服务划分为地区和区域卫生部门(districts and regional health departments)，建立了NHS和地方政府联合委员会，把医院、社区服务和公共卫生职能整合起来，促进横向合作。然而，这一改革造成医疗工作效率低下，灵活度差，因而饱受诟病。第三阶段是综合管理(general management)阶段，主要表现为减少财政压力，进行市场化改革。1987年，英国保守党首相撒切尔夫人对NHS进行了全面评估和改革，在卫生部长肯尼斯·克拉克(Kenneth Clarke)的支持下，于1991年引进了“内部市场”(internal market)机制，将地方卫生部门(health authorities)与私营医院信托机构(hospital trusts)分离开来，造成竞争，引入全科医生基金，使全科医生有资金为自己的患者购买医疗服务。
2000年，英国工党扩大私人融资计划，建立多家私营医院，雇佣公司提供临床服务，也制定了一些绩效目标和国家指导方针，试图建立统一的医疗标准，还设立了初级医疗信托机构(primary care trust)，代表全科医生购买医疗服务。2010年，英国工党通过重组计划，将初级医疗信托基金排除在核心之外，国家重新掌控了全科医生的开支权。如今，2021—2022年的NHS预算高达1903亿英镑，成为世界上投入最多的医疗体系之一，资源和人力的相对充足，使得英国在新冠肺炎疫情期间，得以采取比较宽松的控制政策。
英国医学会委员会关于政府《白皮书》的特别报告，《为患者工作》，1989年4月13日。
局内人的视角：
英国医疗体系的改革历程
著者约翰·马克斯于1925年5月30日出生于伦敦，在托特纳姆郡学校接受教育，从爱丁堡大学获得医学博士学位。他在英国国家医疗服务体系成立的当天获得医师资格，后又获得英国皇家全科医师学院院士及英国皇家妇产科学院的产科和妇科学资格证。1949—1953年，他服务于英国皇家陆军军医队的医院岗位和海外职位，之后在伦敦北部的埃尔斯特里定居。1954—1990年，他在伦敦郊外的卫星城伯翰姆伍德担任全科医生。其中，1984—1990年担任英国医学会主席是他的高光时刻。
马克斯参与了英国国家医疗服务体系改革的诸多大事件。他在捍卫1967年堕胎法案方面发挥了重要作用，并为此遭受了包括激进主义运动家维多利亚·吉利克(Victoria Gillick)、国会议员大卫·奥尔顿(David Alton)和拉塞尔·布莱恩爵士(Sir Russell Brain)在内的“支持生命者”(pro-lifers)的攻击。
1970年，他成功阻止了英国医学会在不修改章程的情况下，向英国医学总会缴纳年度注册费的提议。在20世纪80年代后期，他担任英国医学会主席期间，英国政府开始将医疗服务私有化，马克斯领导学会和行业，反对肯尼斯·克拉克未经试点验证就推行“内部市场”的改革。他还在反对父母用打屁股的方法惩罚儿童、鼓励系安全带和尊重艾滋病患者隐私的运动中发挥了重要作用。97岁的马克斯是英国国家卫生部成立期间加入英国国家医疗服务的少数在世的医生之一。
素描由理查德森夫人完成(西比尔特里斯特)。约翰·马克斯在圣路加会议学会(GuildofStLukeMeeting)讲话，皇家医学会，1976年3月25日。
作为一生富裕且顺遂的老人，马克斯的自传称得上幽默轻松，即便是艰难的战时生活，也让他写得有趣生动，介绍行业的小手段、潜规则和竞争时也不会显得沉重苛责，这些都展示了他从容的气度。与此同时，我们也可以看到马克斯如何从医学生成长为影响医师行业和高层医疗政治的重要人物，他很早就产生了对医疗政治的抱负，后来的重重选择也是向此而行，包括磨练演讲技巧、组织高效会议、利用程序获取选举胜利、代表医生和地方医疗委员会发声，以及利用与媒体的关系宣传学会的诉求等，这些细节和一以贯之的坚持，让他在高层医疗政治中获得了支持和一席之地。如果把上文提及的英国医疗改革比作树干。本书的内容则是为其丰富了枝叶脉络。著者从自下而上的角度，以一位局内人的身份，带领我们重新认识英国医疗体系和改革历程。很多改革的结点(如1974年和1991年改革)并非一蹴而就，而是有漫长的孕育过程和斗争拉扯，是很多医疗参与者努力的结果，观点和制度有立有废，最终才呈现出国家改革的模样。可见，一个大国医疗体系的优化，不只依靠医术进步和资金投入，更靠无数参与者的献言献策，是所有人通力合作的成果。
2000年世界卫生组织首次对世界卫生系统进行了分析，发布了The World Healt hRepor t2000—Health systems:Improving performance。该报告使用5个绩效指标来衡量191个成员国的卫生系统，它发现法国提供了最好的整体卫生保健，其次是意大利、西班牙、阿曼、奥地利和日本。美国卫生系统在其国内生产总值中的支出比例高于其他任何国家，但根据其表现，在191个国家中排名第37位。英国仅将GDP的6%用于医疗服务，排名第18位。意大利排名第二位，紧随其后的是圣马力诺、安道尔、马耳他和新加坡。
Medscape2019年医生薪酬报告中，对比了美国、英国、德国、法国医生的薪酬标准。美国医生以平均30万美元的年收入位居榜首，我们意外地发现，1位美国医生的年收入相当于2位德国医生、2.3位英国医生、3位法国医生的年收入。显然，市场主导型的美国医疗体质虽然看似繁华，却存在严重的内部问题。一向作风犀利的美国纪录片导演迈克·摩尔(Michael Moore)于2007年推出纪录片《医疗内幕》(Sicko)，攻击的矛头直指美国的医疗体制。在美国，医疗保险由保险公司提供，政府给予补贴。保险公司在保障美国人民健康方面不够尽责，由此产生了种种问题。有5000万美国人买不起医疗保险，他们根本不敢去医院看病，有些重症患者超出了保险公司的保障范围，保险公司会拒绝支付多余的费用，使得这些患者不得不面临死亡;保险公司会找出各种理由，不愿为某些病前检查或可能有用的疗法支付保险费，许多患者因此错过了最佳的治疗时机。除了美国以外，其他所有主要西方国家都实行社会化医疗保障。最典型的就是英国的NHS制度，患者看病吃药不用付一分钱，全部由政府负担。与这些国家相比，美国的医疗保险制度简直就是为了保护资本家的利益而存在的。
《医疗内幕》剧照。
《医疗内幕》中有一句话，我觉得很正确，那就是“看一个社会怎么对待它最贫穷的成员，就可以知道这个社会制度的好坏”。每一个公民，不论性别和年龄，也不论工作是什么，或者是否有工作，都有权得到医疗保障。当健康状况不佳时，他可以毫无顾忌和担忧地走进医院，而医院也将为了他的健康竭尽全力。这是一个文明社会必须做到的。医疗卫生制度设计是社会政策的“珠穆朗玛峰”，不同的国家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。世界各地人民的健康和福祉严重依赖于为他们服务的卫生系统的绩效。然而，各国的绩效差异很大，即使在收入和卫生支出水平相似的国家中也是如此。决策者必须了解根本原因，这样才能改善系统性能，从而改善人口健康。
撰文/王岳/马金平
摘编/李永博
导语校对/卢茜