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┃ 来源：私产经济学与伦理学
在1948年英国全民医疗服务体系（NHS）成立时，英国政府承诺NHS“将提供……所有医疗、牙科和护理服务。任何人，无论贫富……都能使用。”
如今距NHS成立已有71年了，它如同一面棱镜，让人们借此一窥社会医疗和国民健康保险的运作。经验表明，尽管有大量的资金投入和无数的改革尝试，但该体系仍然存在由于定额配给和官僚主义导致的一系列基本问题。
因此，越来越多的英国人在政府系统之外寻求医疗服务——私人医生、私立医院和诊所、疗养院、牙医以及其他市场医疗服务。英国的医疗保健正在回归混合经济模式。
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NHS的预算近年来大幅增长，预计至2024年，将占英国政府总支出的38%。
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在避免因心脏病、中风、癌症和肺部疾病而死亡方面，NHS差于国际平均水平。
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NHS的候诊名单已经激增至400多万人，他们通常要等待18周才能得到必要的诊治。
所有的现代卫生保健系统都是历史、政治和文化的产物，需要建立在良好的科学、教育和经济基础之上。因此所有卫生保健系统的改革都是社会和文化问题，同时也是组织、商业或变革管理问题。虽然生搬硬套另一个国家的卫生保健制度是极不明智的，但各国之间也应当对彼此的制度相互学习借鉴。通过制度间的比较分析和经验分享将有利于学习、反思和改进。本着这一精神，本文概述了英国全民医疗服务体系（NHS）的实践经验。
世界各国民众和选民往往为自己国家的卫生保健系统感到十分自豪，但通常不是基于其表现或对比分析。许多从业人员或政策专家都私下承认，如果可以重新来过，很少人愿意走上同一条老路。
英国对“所有服务”的承诺
1948年，英国政府向每一个家庭发放了传单，用通俗易懂的语言宣布了英国新成立的国民健康服务系统NHS的承诺。NHS以德国总理俾斯麦于1883年发布的医疗保险制度和英国1911年发布的国家保险制度为蓝本，宣称将开辟全民医疗保健的新时代——受到国家保险和一般税收的资助，NHS所有的卫生保健服务将“免费”提供。具体来说，传单上承诺NHS“将为您提供所有医疗、牙科和护理服务。任何人——无论贫困或富有、男人、女人或是孩子，都能享受。”
关键词是“所有服务”——NHS承诺为每个人提供一切医疗、牙科和护理服务。如今71年过去了，英国的NHS成为一面能让我们一窥此类社会化医疗体系和国民健保实际情况的棱镜。
从好的方面看，自1948年以来，医学和卫生保健取得了巨大的进步。在英国，人们的平均寿命比NHS成立时长了十年以上。
尽管私营卫生保健逐渐复苏，公共和私营部门的合作伙伴关系不断加强，但NHS的初衷依然被广大英国民众拥护。值得注意的是，英国益普索•莫里调查（IpsosMORI）将NHS列为“最让英国人感到自豪”的机构。于是，在选举压力下，NHS的预算在过去几年中大幅增长。
图 英国的医疗健康支出与1953年相比已经翻番
到2024年，NHS预计将占英国政府总支出的38%，成为国家支出最高的项目。
英国医疗体系的现实与教训
尽管有1948年的承诺在先，但NHS在实践上的一大缺陷，是通过稀缺性而非价格来对需求进行限量配给。实施后不久，由于对医疗价格的限制，医生逐渐成为稀缺资源的分配者，“长期以来给予那些康复机会渺茫的病例的护理少之又少，明确地说是患有严重疾病的老人和儿童”。NHS提供的健康服务也根据等待时间来定量配给。在普通诊所和医院门诊处，拥挤的候诊室司空见惯，甚至许多住院病人也需要面对漫长的候诊时间，即便是较为紧急的手术，也常常需要等上几天。
与普遍认为的免费、无限制的医疗保健相反，历史表明，NHS的服务供应在很大程度上一直受限，经验表明，在有所需时，人们从未有过绝对权利享受免费和平等的治疗。
表面上，病人不会被排除在系统外，但他们（除了极少数外）享受到的只是无限进入等待名单的权利，这种排队的权利并不等于治疗的权利，因为任何名义上的治疗只有等到两年之后才能兑现，在实践上根本没有任何价值。长期而言，获得医疗保健的权利是无限制的，但想要在短期内获得必要的医疗，至少减轻疼痛或不适，这种权利却严格受限。
如今，已有成千上万的人在NHS的候诊名单上，还有成千上万的人在努力挤进名单。经过了数十年的改革和数百亿英镑的投资，2007年在NHS医院中接受常规治疗的400万病人中，超过一半的人在治疗前仍需在家等待18周以上。尽管政府部门对这不乐观的等待时间经常闭口不谈，但数据显示，在2006至2007年间，12%的人——即将近50万人——等待治疗和护理的时间超过一年。在全国范围内，6.4%的NHS病人在入院后患上了之前未患上的感染或疾病，而在一些医院中，这个数字甚至超过了10%。类似的，根据近期营养不良咨询小组的报告，NHS医院中有50%以上的病人在住院期间营养不良。
2008至2011年间，NHS的候诊名单上的人数有所下降，主要原因是与私立医院的合作加深，使其收效良好，但2012年后，NHS的候诊名单一直在加长。2018年夏，候诊人数为412万人，同比增长3%，与2010年3月底的242万人相比，增长59%。英国独立调查服务机构下议院图书馆的研究显示，“如果加上估算的缺失数据，候诊名单中应有431万人，同比增长7%，五年内增长42%。”
人们越来越难及时预约到NHS全科医生，甚至找不到NHS牙医。因此，许多人转向私人的全科医生服务，同时大量的牙医也开始提供NHS以外的私人医疗服务。
理论上说，NHS的存在是为了根据需要公平地对待所有社会阶层的人，而实际上，这从未得到落实。对全科医生咨询的分析表明，社会地位高的病人总是比社会地位低的病人得到更多、更好的解释和治疗细节，中产阶级病人得到家庭医生的平均诊疗时间比工人阶级病人高得多。
实行了70年的免费医疗，现在如何了
71岁的NHS在预防心脏病、中风和癌症导致的死亡方面低于国际平均水平。据报道，自2010年以来，NHS候诊名单上遭受极度疼痛或有生命危险（包括肺癌和肠道疾病）的患者比2010年增加了一倍。等待肺部疾病（英国第三号杀手）专家治疗的病人名单比2011年增长了120%以上，达到了近10万名患者。同样的，自2011年以来，NHS的候诊名单从260万激增至400多万。
2018年，为了庆祝NHS的70周岁，英国广播公司（BBC）委托多家智库进行独立分析，通过与其它发达国家对比来评价NHS。这些智库分析了NHS在12种最常见死因方面的表现。分析人员发现，NHS在8种疾病或突发健康事件方面的表现低于平均水平：乳腺癌、直肠癌、肺癌、胰腺癌、肺部疾病、呼吸道感染（如肺炎）、中风和心脏病发作。
在NHS的70周年之际，与其它欧盟国家相比，它的执业医师（包括全科医生和医院医生）与人口数量之比最低。尽管其护士数量在欧盟平均水平上下，但与同等发达水平的国家（如法国、德国和荷兰）相比也偏低。
尽管在医疗、技术和预算上有了大幅的提高，但目前约有680万人（占英国人口的10.6%）享受私人医疗保险，370万人（占英国人口的5.8%）拥有私人医疗现金计划，此外有330万人（占英国人口的5.2%）拥有私人牙科保险。另有100多万人享受私人自定义医疗保险计划，每年有数十万人自费接受急性手术和治疗。
这些数字表明，英国的医疗保健制度已与1948年的大相径庭了。当时为了建立NHS，有3100多家私立、慈善或地方政府医院、诊所和疗养院被收归国有。而今天，每年不仅有五花八门的私立医疗保健与数百万人的生命打着交道，还有上百所私立医院、上千所私立护理或疗养院及越来越多的局部健康护理，涉及了从眼镜、牙科、急性精神健康到复杂的手术、脑部损伤康复等一系列全科医疗服务。也有许多独立的慈善机构致力于为进展性疾病的病患提供支持，如帕金森症、阿尔兹海默症或多发性硬化症。
在这些发展的背景之下，2000年英国独立卫生保健部门以公私合作伙伴的名义代表政府签署了一项协议，使得NHS资助的患者能够在全国超过200家私立医院中接受护理和治疗。到本世纪初，1948年为建立NHS而归公的私立和慈善机构的财产，仍保有国有化前的特点。由于在一战和二战之前这部分财产的占比很高，因此需要增加私营部门的资本和投资。
在更多私人资本投资NHS的数年后，2011年政府允许私营部门为NHS资助的患者设计、建造和运营独立部门治疗中心网络。由于后来建立了更加独立和灵活的NHS信托和基金会信托，虽然NHS仍然是英国卫生保健的主要资助者，但它不再是日益增高的医疗服务的单一供应商或所有者。
然而，根据彭博社测算，尽管经过了多年的现代化建设和大量资源投入，英国的医疗保健水平仍然下降了14位，目前落后于智利、阿尔及利亚和捷克共和国。英国的医疗保健从2014年的21位（共56个国家参与排名）下降到2015年的35位。这一变化意味着，它在彭博排行榜上已跌至榜单后半，目前落后于墨西哥，与斯洛伐克和秘鲁的水平相当。
彭博社的年度分析比较了各国人均寿命与医疗支出的比例。在英国，每年人均绝对成本为3327英镑（合4356美元）。近年来，英国的人均预期寿命基本没有发生变化，而其他国家却有了显著改善。比如香港依然高居榜首，人均预期寿命为84.3岁，而医疗支出仅占其GDP的5.7%。其次是新加坡，人均预期寿命为82.7岁，医疗支出仅占GDP的4.3%。
未来愈发严峻的挑战
近年来，NHS的表现全面恶化，“计划性治疗候诊18周标准”自2016年2月以来就从未达成过。2015年7月起“急诊四小时就诊标准”和“62日癌症初次获诊”的标准在超过三年中也是一样未能达成。”
自2012年以来，政府的目标是希望NHS的非急需护理患者中，能有超过92%在转诊后18周内接受治疗，事实是，NHS的非急需护理患者数量从2012年的1420万增加到2017年的1570万（增长11%），转入等候名单的总人数从2012年4月的250万，增加到2017年惊人的410万。尽管临床实践发生了变化，包括门诊手术不可避免的增加，但对这项服务不断增加的压力意味着，国家领导人不得不公开承认，NHS已不能满足其目标标准。虽然官方的急诊标准要求不少于95%的事故和急诊患者需要在4小时内入院、转院或出院，但这一目标在过去三年中一直未能实现。
至于癌症治疗，最重要的目标是，超过85%的NHS患者应在其家庭医生紧急转诊后的62天内开始治疗。尽管这一标准从2009年至2014年间都在引入，但每年都未达标。
不仅是2019年想要保持候诊名单不再增长的雄心壮志也注定要失败，这种滑坡也有着严重的社会经济影响。例如，2017年私营自费医疗收入增长9%达到了11亿英镑，而独立市场分析机构Laing Buission最近指出：“对NHS的不满目前成为寻医问药的人们自费医疗的主要驱动力。”
从2019年看，NHS与1948年的政治承诺渐行渐远。
英国的医疗体系为我们敲响的警钟
总体而言，英国在NHS方面的经验将成为各国决策者在未来医疗体系改革领域的重要一课。即便有广泛的选举支持和不断增加的政府开支，那些需要医治的人往往由于长期无法获得医疗服务而饱受病痛折磨。尽管近几十年来医学和技术在世界范围内取得了巨大进步，但英国在医疗社会化后，却在几个关键领域（如心脏病、癌症、中风等）的表现较差。
此外，随着官僚主义取代的压力与日俱增，普通民众转而使用更加开放、多样化和以市场为主的解决方案来满足其健康需求。可取之处在于，在一个开放自由的社会中，社会化医疗带来的意外后果是，它往往会推动一个蓬勃发展的私营替代方案重新出现。
经验上说，没有一个医疗系统是完美的，大多数各有其长短。英国NHS这71年来的经验教训同样清晰。NHS仍然受到选民的欢迎，因为它为改善健康状况做出了明显的贡献，减轻了人们在医疗支出上的重担。然而，在以更高效的医疗体制拯救更多生命方面，它的表现就不如类似国家的医疗制度了。
NHS严重依赖定量配给、等待时间长，目前在癌症、心脏病和中风等关键领域的表现较差。官僚作风、效率低下、生产率低下，以至于其无法兑现1948年承诺的医疗、牙科和护理服务。近几十年来，正是这些失败催生了独立（私人和慈善）医疗机构、卫生和社会保健的复兴。
现在，有数百万人选择私立的医院、诊所、疗养院、牙医和其它面向市场的医疗服务，英国的医疗保健正在回归混合经济模式，并逐渐成为常态。
原标题：免费的医疗，终将是最贵的：71岁的NHS被证明是个失败的体系
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