俗话说是药三分毒，最近一篇论文再次将一种可能致癌的中草药成分“马兜铃酸”推上了舆论的风口浪尖。
美国《科学转化医学》杂志10月中旬发表一篇封面论文，来自新加坡和中国台湾的研究人员认为，马兜铃酸与肝癌之间存在“决定性关联”。
这篇论文一出来，立刻引起热议，甚至引起了“中医黑”与“中医粉”的激烈互掐。
对此，国家食品药品监督管理总局新闻发言人回应称，不是所有马兜铃科植物都含马兜铃酸。我国自2003年以来，已对含马兜铃酸药材及中成药采取了一系列风险控制措施，包括禁止使用马兜铃酸含量高的关木通、广防己和青木香等。食药监总局还发布含马兜铃的中成药品种名单（后附），提醒患者药品要严格按照医生处方和医嘱使用。
百度截图
事实上，近年来，有关中草药导致肝、肾损伤的报道屡屡见诸报端，为何许多人心目中“天然无害”的中草药，时至今日却成了“有毒有害”的呢？
风口浪尖上的马兜铃酸
美国《科学转化医学》杂志10月中旬发表一篇封面论文，题为《台湾及更广亚洲地区的肝癌与马兜铃酸及其衍生物广泛相关》，研究人员来自新加坡和中国台湾。杂志编辑以“一种草药的黑暗面”为题的简介推荐这项研究。
这篇论文通过对肝癌样本的测序分析，发现来自中国台湾的98个样本中78％具有马兜铃酸诱发的突变分子标签，或者说“指纹”。此外，越南26个样本中19％含马兜铃酸“指纹”，而其他东南亚国家的9个样本中56％有马兜铃酸“指纹”。
基于对全世界共计1400多个肝癌样本的分析，研究人员认为马兜铃酸与肝癌之间存在“决定性关联”。他们指出，含马兜铃酸的草药在亚洲尤其中国台湾被广泛使用，但并没有直接说马兜铃酸是当地肝癌高发的原因。
“我们认为这些发现相当重要，”论文第一作者、杜克－新加坡国立大学医学院的黄伟添在回复新华社记者的电邮中说，“虽然我们已经知道马兜铃酸会导致肾衰竭和上尿路癌症，是一种危险物质，但我们一点不知道在肝癌中马兜铃酸暴露是如此普遍。”
黄伟添解释说，对于马兜铃酸“指纹”，“所有（其他）已知诱变物都不会产生这种标签，我们分析了肝癌患者的基因组，发现大量这类突变，其中一些突变位于一旦变异就可能致癌的基因中。”
至于摄入马兜铃酸与患肝癌之间究竟有无因果关系，黄伟添说，这个问题可以分为两个部分：一、是马兜铃酸造成突变的吗？二、这些突变致癌风险有多大？他们现在“99％肯定”是马兜铃酸造成突变，而这些突变更准确地说只是致癌风险因素，不同程度的马兜铃酸暴露怎样增加肝癌风险尚需进一步研究。
事实上，马兜铃酸曾多次引起争议。
马兜铃酸是一种有机酸类化合物，广泛存在于马兜铃属及细辛属等马兜铃科植物中。
传统中医理论认为，马兜铃属的中草药具有利尿、抗感染、消炎和抗蛇毒等功效。包含马兜铃酸的中药材有广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲、细辛和关木通等。含马兜铃酸的中草药和中成药曾用于治疗风湿、痛风、伤口化脓等多种病症，并广泛应用在减肥和减轻女性经期症状上。
青木香
但是现代医学发现马兜铃酸会损害肾脏。
最初报道见诸1964年，因只是个例未引起医务界重视。上世纪90年代，比利时研究发现，含有马兜铃酸的草药减肥药导致女性肾损害，被称为“中草药肾病”，引起世界关注。2003年，中国多家媒体报道龙胆泻肝丸使用药材关木通所含马兜铃酸可导致肾病后，当年国家食品药品监督管理局发出通知，取消关木通的药用标准。
进行本次研究的新加坡小组2013年曾在美国《科学转化医学》报告，马兜铃酸导致的基因突变数量多于烟草、紫外线等其他致癌物，首次证实马兜铃酸与肝癌之间的相关性。
除了肝癌和肾病外，马兜铃酸也已被认为会导致尿路上皮癌等多种癌症。
随着医学证据增多，2003年，世界卫生组织下属的国际癌症研究中心将马兜铃酸列为“一类致癌物”。欧盟以及新加坡等地在2001年到2005年间开始禁止使用含马兜铃酸的草药。美国食品和药物管理局也曾于2001年发出警告信，要求消费者停止使用任何含马兜铃酸植物产品。
食药监总局：将对含马兜铃酸产品进行专项检查
国家食品药品监督管理总局新闻发言人就此回应称，马兜铃酸安全性问题直接关系公众健康，关系中医药事业发展。食品药品监管部门将进一步加强监管，对上市的含马兜铃酸产品进行专项检查，加强检验检测，严厉打击违法生产、经营行为。
食药监总局新闻发言人日前对媒体说，马兜铃酸与肝癌的直接相关性尚无直接有力数据支撑，但马兜铃酸具有明显肾毒性，可造成肾小管功能受损，甚至存在引发肾癌的风险。鉴于此，我国自2003年以来采取一系列风险控制措施，马兜铃酸肾损害病例数量已大幅下降，未收到直接引发肾癌报告。
据了解，不是所有马兜铃科植物都含马兜铃酸，而马兜铃酸药材的根和根茎部位几乎不含马兜铃酸。我国早前已调整药材使用部位，将马兜铃科植物细辛的药用部位由全草改为根和根茎。此外，我国已禁止使用马兜铃酸含量高的关木通、广防己和青木香，同时明确对含马兜铃属药材的口服中成药品种严格按处方药管理。
广防己
食药监总局提醒患者，药品要严格按照医生处方和医嘱使用，注意含马兜铃属药品的肾毒性、致癌性风险。任何药品都不能大剂量、长时间服用。
中草药“天然无害”？民众忽略“天然植物往往有毒”常识
近年，有关中草药导致肝、肾损伤的报道屡屡见诸报端。不同统计均显示，致肝损伤药物中，中草药占20%-50%。除了上文提到的马兜铃酸，还包括知名的补益药何首乌以及“疏肝泻热”的川楝子。
为何许多人心目中“天然无害”的中草药，时至今日却成了“有毒有害”的呢？这是因为，民众忽略了“天然植物往往有毒”这一常识。
据澎湃新闻报道，除了乌头、曼陀罗、断肠草这些众所周知的有毒植物外，事实上我们常吃到的一些食物，在一定条件下也是有毒的。例如，发芽马铃薯中的龙葵素可麻痹呼吸中枢致死，未煮透的四季豆中的皂素和红细胞凝集素可致头晕呕吐，新鲜山药所含生物碱容易使人过敏，未去皮浸泡的木薯所含氰化物毒性极强可致人死地。
曼陀罗是著名的药用植物，含莨菪碱、东莨菪碱和曼陀罗等药用活性成分，但全草有剧毒
这些食物为什么会有毒？因为人类“强行”把有毒植物变成了食物。事实上，各种植物体内都含有“次生植物物质”，这是一类在植物生长、发育及繁殖过程中非必须的天然化合物。其中，有些物质可以协助生长调节，有些可以引诱昆虫等协助授粉，其他则发挥了“拒食”功能——植物极力避免自己的任何一部分被吃掉，于是“心机深重”地合成了各种物质。
然而，魔高一尺，道高一丈。人类不仅会用各种手段将植物去毒，变成食物，还会把一些植物用作药物来治疗疾病。于是，各种实际上含有次生植物物质的植物都被人吃进了肚子。不过，现有的技术不但无法将次生植物物质全部去毒，而且一部分次生植物物质在用于治病的同时也产生着毒副作用，这就是植物对人类的“报复”。
从本质上说，中草药只是全世界天然药物中的一个分类。不论中药还是西药、天然的还是人工合成的化合物、有机物还是无机物，只要吃到嘴里涂在身上，有毒与否，关键还是取决于用途和剂量。而如何掌握用药剂量以避免毒副作用发生，或者通过药物炮制等手段使得毒副作用降低，这是医药学界数百年来的工作重点。
东方西方都在探究药物毒理方面经历了漫长的实践。传统中医基于用药经验，已经初步总结了一些中草药的毒性及配伍禁忌，比如在《本草纲目》等本草著作中就标明了“小毒”、“大毒”及“十八反、十九畏”等。与此同时，奠基于古埃及、古希腊医学的西方医学，也对药物毒性及毒物进行了分类研究。
事实上，现代毒理学的发展早已超越了经典毒理学。剂量阈值统计方式在更新，临床前安全性评价也逐步成为新药上市前的惯例。因此，当我们拆开西药的包装盒取出说明书，往往会看到上面写着林林总总的不良反应和禁忌，令人触目惊心；而中成药的说明书上“不良反应”、“禁忌”两栏却常常是“尚不明确”。
也许很多人以为，这正是中药“没有副作用”的明证。可其实这样才是令人担忧的。中成药及其来源中草药的成分极为复杂，本应条分缕析、进行多重临床前实验及临床试验。然而出于种种原因，这项工作并没有完全开展。
据澎湃新闻报道，现代毒理学是一门舶来品，在中国落地不过数十年。在浩如烟海的天然中草药和各地民族民间药面前，尽管有些高校和科研院所进行了长期而艰巨的研究工作，有相当大比例的中草药尚未获得充分研究，毒性仍未明确。
对此，国家食品药品监督管理总局新闻发言人在回应中也提到，确保药品安全是企业的主体责任，所有药品生产企业都必须对其上市药品开展持续性研究，都必须严格履行对不良反应进行监测和报告的责任，并根据研究结果以及不良反应监测情况，采取风险控制措施。所有把含马兜铃酸药材作为原料生产制剂的企业，都要对其产品进行安全性评价，限期提供评估结论，逾期未能提供评估结论，要停止生产，注销药品批准文号；有评估结论的，要提出风险控制措施，经药品审评中心审评后，对获益大于风险的修改完善说明书，对风险大于获益的予以淘汰。
正视问题是解决问题的第一步，然而我们仍有很长的路要走。
新华社也发文指出，现代科学“永远在路上”。虽然最新研究再次确认了马兜铃酸和肝癌的关联，但不同程度的马兜铃酸暴露怎样增加肝癌风险，以及如何排除此前研究中的其他致癌风险因素尚需进一步研究解答。
附：
含马兜铃属药材的已上市中成药品种名单
可能含有马兜铃酸的马兜铃科药材名单
（稿件转自：新华社、人民网、澎湃新闻、中新网、中国医药报）