ACC 2021
5.15-5.17
外科左心耳夹闭(LAAO)被认为可预防房颤患者未来发生缺血性卒中事件,但仍缺乏证据证实。ACC.21大会上,加拿大安大略省麦克马斯特大学心脏外科教授Richard Whitlock公布了左心耳夹闭III(LAAOS III)试验结果,肯定了“外科LAAO+长期口服抗凝治疗”方案对房颤患者卒中预防的获益,有望改写房颤患者管理指南。研究结果同期发表在《新英格兰医学杂志》。
作者:杜俣 刘巍 周玉杰 张海波 首都医科大学附属北京安贞医院
研究设计
LAAOS III试验是一项国际、多中心、设盲的随机对照试验,旨在评价心脏外科手术中额外行LAAO是否能降低房颤患者未来发生缺血性卒中或系统栓塞的风险。
研究最终从27个国家、105个中心纳入拟行心脏外科手术(包括冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术或主动脉手术等)的房颤患者(CHA₂DS₂-VASc≥2)共4,811人,受试者被随机分配到LAAO治疗组或无LAAO治疗组,术后均接受包括抗凝等规范治疗,同时受试者、研究人员和除手术医生以外的医疗人员均不知晓受试者研究分组。
研究设定对完成心脏外科手术的受试者行意向性治疗分析。研究主要终点为发生缺血性卒中或系统栓塞。安全性终点为心衰入院。
研究结果
研究主要分析人群包括LAAO治疗组2379人和无LAAO治疗组2391人,所有受试者平均年龄为71岁,2/3受试者为男性,平均CHA₂DS₂-VASc积分4.2,2/3受试者接受瓣膜外科手术。受试者中92.1%完成了研究设定的手术治疗,截止到3年随访时,76.8%的受试者仍接受口服抗凝治疗。
平均随访3.8年,LAAO治疗组和无LAAO治疗组主要终点发生率分别为4.8%和7.0%(风险比[HR] 0.67,95%可信区间[CI] 0.53-0.85;P=0.001)(图1)。研究预设的界标分析显示,LAAO降低主要终点事件风险的获益主要体现在术后30日以后(HR 0.58,95% CI 0.42-0.80)。
图1 外科左心耳夹闭使房颤患者卒中或系统性栓塞发生率显著降低33%
此外,在研究预设的不同性别、高龄、CHA₂DS₂-VASc积分>4分、术中是否行房颤消融或既往是否发生卒中等亚组中LAAO仍然显著获益。
就次要终点而言,LAAO组较无LAAO组患者缺血性卒中发生率明显降低(4.2% vs. 6.6%;HR 0.62,95% CI 0.48-0.80),而两组间系统栓塞发生率无明显差异。
就安全性终点而言,额外行LAAO使手术时间延迟不超过10分钟,且并未增加患者死亡、心衰入院风险。
Richard Whitlock教授接受采访时表示,LAAOS III研究结果将让我们重新审视房颤患者管理实践,即缺血高风险的房颤患者因各种原因行心脏外科手术后同时行外科LAAO是十分必要的,因为外科LAAO能降低房颤患者未来发生卒中或系统栓塞风险约33%,但需要注意的是LAAO的长期获益是建立在规范口服抗凝治疗基础上的。
张海波主任点评
外科瓣膜合并房颤同期处理左心耳是指南推荐的手术步骤,该研究对国际多中心的四千多例外科手术合并CHADS2-VASC评分2份以上的患者,根据术中左心耳干预与否分为两组,平均年龄71岁,永久性房颤比例29%,术前脑卒中病史9%,两组无差异。干预措施包括处理左心耳比较确切的切除、切割缝合器、心外膜夹闭三种方法,随访显示围术期一个月降低缺血脑卒中42%,长期随访5年左右两组抗凝药物使用75%和78%无差异,但是脑卒中降低33%左右,在此证实了房颤患者左心耳处理的重要意义。而且两组比较心脏阻断停跳时间仅仅增加4分钟时间,没有明显增加手术复杂和操作时间,围术期死亡率无差异。
专家简介
• FACC,FHRS,FSCAI,FESC资深会员,中国医师协会介入心脏病协会主任委员,中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员,中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等,2019年6月荣获美国C3(复杂心血管介入治疗)终身成就奖
专家简介
• 获得北京市科委科技新星、北京市委组织部优秀人才、北京市科技进步奖、教育部科研优秀成果奖、北京市卫生局学科骨干、北京市优秀青年知识分子、中国医师协会中国心外科好医师、生命时报荣耀医者青年创新奖、国之医者青年新锐等奖励和称号
专家简介
作者简介