文丨冯鹏程
如今伴随共同富裕目标的明朗化，商业保险也将站在一个全新的时代发展背景下。如何能够更好的理解社会发展趋势，可持续的健康的承载多层次保障体系之职能，增强更多消费者对养老健康等保障领域的获得感、幸福感、安全感，无疑又是一道行业从未遇到过的命题。
期间，行进了近10个年头的城乡居民大病保险是个值得观察、研究、分析的对象。这一制度自2012年8月24日下发实施，已近十载岁月，成为商业保险与社会保险结合探索的典型案例，亦成中国特色医疗保险体系的重要组成部分。
十年行进，筚路蓝缕，成绩亦昂然，对于减轻患者大额医疗费用起到非常重要的作用，但也存在难以保本微利等问题，这势必会影响其可持续的发展。
是故，本文作者冯鹏程在深入分析大病保险的近十年政策演进的基础上，力图剖析现状，并借鉴研究国际之经验，希冀对之未来发展提出规范完善建议。同时，也希望可以进一步启发商业保险与社会保险如何结合的思考。
1 大病保险之前世今生：四大背景促其出台
第一个背景，是大病保障存在的短板。
截至2011年底，我国基本医保覆盖人数超过13亿人，参保率95%以上，“病有所医”有了基本保障。
但是，城乡居民基本医保的实际保障比例不高（2011年，城镇居民、新农合的住院实际报销比例分别为52.28%和49.20%），群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题较突出。
根据世界卫生组织的定义，“灾难性医疗支出”是指个人现金医疗支出不应超过扣除家庭基本支出的非生活收入的40%[1]。按照这一标准， 2011年我国家庭灾难性医疗支出发生率高达12.9%（Meng, Xu, Zhang et al.2012）。
国务院医改办调研数据显示：2011年，江苏太仓城乡居民基本医保的实际补偿比例为57.4%，河南洛阳市实际补偿比例44.24%[2]。
实际情况是，限于政策范围等因素，大病患者医疗费用的实际报销比例要低于平均水平，个人负担更重。
2008-2010年，江苏太仓单次住院费用1万元以下的，自付率为28.8%；10万以上的，自付率高达55.5%[3]。
第二个背景，是地方试点取得成效。
为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地积极探索政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由商业保险机构以风险承保方式开展大病保障。
比如，江苏太仓按照“差异化缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的原则建立大病制度，对于个人负担超过1万元以上部分，按照累计原则（53%-82%）进行报销[4]。
商业保险机构经办大病保险符合国际“公私合作”的潮流，也是我国医疗保障经办管理模式改革的发展方向。政府购买大病保险服务，本质上属于公共服务“外包”（Contracting out），是一种新型的公共风险管理方式[5]。
实践证明，这些地方的群众享受到更高水平的大病保障待遇，服务质量和经办效率有所提高，总体放大基本医保的保障效用。
比如，河南洛阳建立大病制度后，患大病人群的实际补偿比例达到55.52%，实际报销比例提高了9.28%。
第三个背景，是国家政策支持。
2012年3月，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》提出：
积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充医疗等方式，有效提高重特大疾病保障水平。
有关部门希望通过实施大病保险制度，培育商业保险机构参与医疗保障体系建设的能力，这是大病保险的另一个政策目标[6]。
第四个背景，是基本医保有结余。
一方面，城乡居民医疗保险保障水平偏低，参保群众大病高额医疗费用负担重，存在“因病致贫、因病返贫”现象；
另一方面，基本医保结余规模较大。截至2011年，城镇职工及城镇居民基金累计结余4400亿元，新农合基金累计结余338亿元。与养老保险有着根本区别的是，城乡居民医疗保险采取的是现收现付制，强调当期效用最大化。
2 大病保险第一个阶段：2012年8月-2015年7月，试点推广阶段
我国大病保险制度从地方试点到全面推开，逐步扩大覆盖人群，可分为三个阶段。
第一阶段始自2012年8月，国家发展改革委等6个部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。
这标志着我国医疗保障体系建设从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出关键一步。大病保险制度的性质仍然属于基本医保范畴，通过购买商业服务实现公共目标，是政府公共服务领域的一次重大机制创新，是完善医保制度“建机制”的开始，成为医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重大标志之一[7]。
随后，原保监会先后出台《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》、《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》、《大病保险统计制度（试行）》等文件，对保险公司开展大病保险业务经营管理、偿付能力、数据统计等方面提出全面要求。
2013年3月，原保监会公布大病保险经营资质名单，共有34家保险公司获得经营资质（17家人身险公司，17家财产险公司）。
此外，还指导保险行业协会下发了“城乡居民大病团体医疗保险示范条款（A、B型）”。
截至2015年7月，大病保险试点相关工作已在全国31个省份展开，其中16个省份全面推开，覆盖人口超过7亿人。试点中，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10%-15%，大大缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。
2015年7月22日，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。李克强总理在会上提出“将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径。”“社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新。”
3 大病保险第二个阶段：2015年8月-2020年2月，全面实施阶段
2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，标志着大病保险制度在全国范围内全面推开。
《意见》对大病保险的基本原则和目标、完善大病保险筹资机制、提高大病保险的保障水平、加强医疗保障各项制度的衔接、规范大病保险承办服务、严格监督管理、强化组织实施等方面做出了安排部署。
2016年10月，原保监会下发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等5项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出更为明确和详细的规范要求，这将有利于促进大病保险制度从推广发展走向规范完善。
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2014年-2019年，政府工作中连续6年对城乡大病保险的发展推广和功能作用予以明确，特别强调政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。2018年和2019年，分别明确当年居民医保人均财政补助标准一半用于提高大病筹资标准。
2018年，国务院总理李克强在两会期间答记者问时强调“运用大病保险等多种制度，不让一个人患大病，全家都倒下”。
2019年，其又在答记者问时提出，“看病确实是重要的民生问题，尤其大病是民生的痛点。看病贵看病难的问题，在我们国家的确存在。这几年来，我们经过努力，不仅建立了向全民提供基本医疗保障的制度，而且在此基础上，由政府和居民共担，购买大病保险，建立了大病保险的机制，这是可以缓解大病患者特别是困难群众负担的一个重要举措，在世界上也应该是一个创举”[8]。
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2019年2月，银保监会根据相关规定并结合业务开展以来的情况，对大病保险经营资质名单进行调整，公布经营大病保险的人身险公司共17家，财险公司共15家。有5家公司（泰康养老、东吴人寿、吉祥人寿、利安人寿、国元农业）新进入名单，另有7家公司调出名单（主要是获得资质后未开展大病保险业务）。
2020年1月，银保监会等13部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，其中提出，完善商业保险机构承办城乡居民大病保险运行及监管机制，提升服务水平，积极参与医保控费，推动减少“因病致贫、因病返贫”。
4 大病保险第三个阶段：2020年2月至今，规范完善阶段
2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》颁布，提出：
强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险。
国家医保局2021年度工作要点中明确提出“研究规范完善城乡居民大病保险制度”。
2021年5月，银保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，提出：
构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系（即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理），以进一步规范城乡居民大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进城乡居民大病保险业务健康开展。
2021年8月，国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》对外发布：
将城乡居民大病保险纳入补充医疗保险制度范畴，定位是对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
要求大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%。
对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。
同时，明确基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险（含城乡大病保险）、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。
5 从三重意义，再看大病保险的制度意义
第一重意义，从制度设计来看，实现“基本普惠+大病特惠”创新思路。
我国基本医保“保基本”的目标已经实现，应实现重心调整和资源倾斜，完善大病保障。大病保险从制度设计上，改变了基本医保普惠式的保障，而是根据高额医疗费用负担，实现对大病患者倾斜性“特惠”政策，使更多的医保资源向医疗费用较多的参保人倾斜。
2017年10月14日，英国著名医学期刊《柳叶刀》发表文章称：
大病保险制度于2012年出台，到2016年全面推开。这项政策减轻了400多万人的大病医疗费用负担。
在不需要额外缴纳保费的前提下，大病保险为城乡居民医保的对象提供了进一步的保障。大病保险制度的运行目前还需要依赖基本居民医保的结余，其机制有待进一步完善。
中国政府正持续加大对医保体系的投入，并不断改进医保相关政策。同时，中国大病医疗保险的制度创新也将为其他相似发展情况的国家提供有益的借鉴。
第二重意义，从行业作用来看，履行“公共服务+社会管理”全新使命。
商业保险机构经营大病保险，改进了政府提供公共服务方式，转变了政府职能。引入商业保险机构承办大病保险，建立“管办分离”的运行机制，是医改“建机制”的重大创新。
大病保险业务是民生工程，关系到城乡居民的健康福祉，对行业履行社会管理功能具有重要意义。
第三重意义，从经营管理来看，要求“风险管控+优质服务”实践挑战。
只有把风险管控、优质服务做到位，放大资金使用效应，体现行业的经办效率，才能体现行业承办的优势。
2021年6月，银保监会召开新闻发布会，人身保险监管部陈映东主任提出，鼓励保险公司以承办大病保险为抓手，积极参与医疗费用管控、支付方式改革等，服务好健康中国建设。
6 运行近十载，大病保险制度的三则成效
第一则成效，形成医疗保障“合力”。
看两组数据：
截至2020年底，18家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民（包含部分城镇职工）。
大病保险制度实施九年来，累计赔付5535.88万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题[9]。
其中针对建档立卡贫困人口，绝大多数的大病保险项目采取了倾斜性赔付，包括降低起付线、放宽报销范围，提高报销水平等，有效减轻了贫困人口的医疗负担，为打赢脱贫攻坚战作出了贡献。
第二则成效，激活医保经办“活力”。
由政府为全体居民提供基本医疗保障，重在保障社会公平。通过引进商业保险机构开展大病保险，充分调动发挥保险业在精算技术、风险管控等方面的经验和优势，为提高大病保险的医疗保障水平和服务质量贡献力量，重在实现效率。
各地基本医保经办力量严重不足，保险公司的介入，通过大病保险“合署办公”形式，为基本医保经办人力进行较大的补充，同时，大病保险促进医保经办制度的内生改革，激活医保经办活力。
第三则成效，促进商保承办“动力”。
商业健康保险部分承担大病保险风险的财务安排及“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大的动力，充分利用市场化机制整合社会资源，不断提升自身的专业水平，打造大病保险的风险管控和优质服务能力，不断提高保障水平。
7 三大问题，依旧制约大病保险发展
第一个问题，未能实现“保本微利”。
从目前看，大病保险尚未解决盈利问题。根据南开大学教授朱铭来的研究：
2014、2015、2016和2018年（2017年保险公司大病效益数据缺失），从全国各承保公司历年合计承保利润来看，每年均为亏损。其中，经营利润是承保利润加上保险分摊的投资收益，可以体现各承保公司的大病保险最终收益情况。
资料来源：朱铭来、解莹、李海燕：《大病保险委托商保承办的现状及问题分析》，中国医疗保险，2020年第3期，第19页
在实践中：
政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额打包核算，一般为2-5%左右；
超出业务管理费和盈利额限额之上的超额结余需要返还，且返还办法以全额返还为主；
而政策性亏损补偿则由商业保险机构与政府按一定比例分摊，经营性亏损一般要求全部由商业保险机构承担。
商业保险机构的经营性亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。将大病“双向”的风险调节机制变成了“单向”调节，盈余返还与亏损补偿不对等，保险公司经营存在较大的风险趟口（这也是大病保险持续亏损最重要原因）。
大病保险一般无法在不同年份间实现纵向的盈亏调剂，制度的风险调节能力和抗风险能力都受到限制，风险调节机制尚待完善。
同时，一些地方在大病保险招标时片面强调“价格低、保障高”。
第二个问题，缺少激励约束机制和绩效评价机制。
在医保数据适当开放共享、对医疗机构进行巡查、智能监控等方面，对商业保险机构授权不足。
同时，缺少对商业保险机构的激励约束机制和绩效评价机制，比如盈利全额结余返还的制度设计，难以激励保险公司控费动力。
第三个问题，竞争机制不明显，缺少个人选择。
“十三五”医改规划提出“多元经办、多方竞争”，鼓励和支持商保参与医保经办服务，引入竞争机制，为消费者选择“赋权”。但目前大病保险由政府招标，每个周期一般为三年。
这种模式下，由于保险公司开展大病有前期投入，如果三年后不开展了，必然造成一定的浪费。
同时，合作方频繁变更会带来系统对接、管理模式、服务人员等转移，会增加不确定性。
8 国际社商合作之美国医保补充计划
从国际经验来看，美国医保补充计划、医保优势计划和新加坡综合健保计划对我国的大病保险有借鉴意义。
先看美国医保补充计划，考虑到采取免赔额、自付比例等费用控制措施后，部分参保老人医疗负担较重，美国政府在Medicare基础上推出了医保补充计划（Medigap）。
这是一项标准化的补充计划，主要保障参加了基本医保和处方药计划后个人负担费用，分为标准化的十个计划。该计划由商业保险机构开办，参保人可选择不同公司提供的计划。
医疗照顾计划不支付医保补充计划的保费。所有医保补充计划必须遵循旨在保护投保人的联邦和州的法律，并且该保单必须明确标识为“医疗照顾计划补充保险”。
大多数州的补充性医疗保险公司只能向消费者出售由字母Ａ到Ｎ标识的“标准化”补充性医疗保险保单。无论哪家保险公司销售的补充性医疗保险，都必须要让每个标准补充性医疗保险提供相同的基本利益。
医保补充计划是一项标准化的补充计划，主要保障参加了住院保险、医疗保险和处方药计划（不包括医疗照顾优势计划）后个人负担费用。
期间，分为标准化的十个计划，参保人可选择不同保险公司提供的计划。对于保障程度较低的K计划和F计划(起付线2,300美元)，每个保险年度参保人最高支付限额分别为5,560美元和2,780美元。
资料来源：2020 Choosing a Medigap Policy
9 国际社商合作之美国医保优势计划
医保优势计划（Medicare Advantage ，MA) 计划，起源于1982年实施的《税收公平和财政责任法案》 (TEFRA)，该法案授权医疗保险合同可以实现以风险为基础的商业健康计划，1985年完成风险承包的实施细则。医保优势计划追求两个目标。一是扩大医保受益人的选择。二是利用管理式医疗的效率来节省医疗保险资金。
1997年，美国《平衡预算法》（Balanced Budget Act of 1997）推出了医保选择计划（Medicare+Choice），扩大参保人选择私营计划的范围。
该计划是美国政府批准，由商业保险机构经营管理的选择性计划。如果投保人选择参加该计划，商业保险机构通常提供额外的福利保障，即Part A（住院保障）和Part B（门诊保障）不包括的项目，但一般采用HMO或PPO模式，对客户的就医范围有所控制。
保险公司通过对医疗机构的价格谈判、医疗风险管控、疾病管理等手段，以强化医疗网络管理、医疗行为管理、医疗费用管理。
由于政府给付的价格不合理，商保开展动力较小，从1997年-2003年，参加人数减少30%，且保费增加260%。2003年开展政策改革，并将名字更改为医保优势计划（Medicare advantage），增加商保的支付，且增加投标机制，同时政府通过了Part D（对药品保障）计划。
加入医保优势计划的人，从2005年540万人，增加至2021年2700万人，占Medicare参保人数的43%。
选择医保优势计划的主要原因是：
一是更低的成本。通常情况被保人只需支付固定自负比例部分，无免赔额，而医保照顾计划需支付免赔自付额和自负比例部分。
二是额外的福利。包括健身，眼镜，助听器，预防性牙科和处方等。
三是就医协调方案和临床方案。为医保成员提供就医协助，而医保照顾计划中并没有包涵这些。
医保优势计划能够较好运转，有三个重要的制度特征：
第一，固定的参保时限。除非有特殊情况，受益人要么在65岁生日前后三个月内参保，要么在每年的十月中旬到十二月上旬之间参保。这种参保时限能够在一定程度上避免参保人的逆向选择，在已经或者将要出险时投保。
第二，风险调节机制。政府支付的人头费按照个人的风险状况做出调整后（通过CMS-HCC模型）再支付给健康险计划。这种情况下，政府为高风险的参保人支付的金额更高，在很大程度上减轻逆向选择为健康险计划带来的损害。
第三，有基准的招投标机制。美国联邦医保管理中心（CMS）根据当地的老年医保的平均支付水平建立招标的基线。
如果健康险计划的出价低于基线，产生的结余，医保管理中心在扣除一定比例后，健康险计划必须以一定形式返还给受益人（如返还保费、增加保险利益等）。如果健康险计划的出价高于基线，可以收取基线以上的额外保费，但很少有公司采用高于基线出价策略。
医保优势计划有五种形式，它们的共同特征是采用医疗网络提供老年医保要求的服务。
这五种形式包括，健康维护组织(HMO)，优选医疗组织(PPO)，私营按项目给付计划(Private FFS Plans),医疗储蓄账户计划(Medical Savings Account Plans)和特需计划(Special Needs Plans)。
其中，HMO的市场占有率最大，约为64%；PPO的市场占有率约为30%。其他类型的计划市场份额很小。
10 国际社商合作之新加坡综合健保计划
1994年7月，为提高健保双全的保障水平，满足部分收入较高居民的医疗需求，新加坡政府推出增值健保(Medishield Plus)，住院患者可以选择更高级别的病房(A级或B1级)，分为A计划和B计划两个等级。
此后，新加坡政府要求保险公司在设计补充产品时须将终身健保涵盖在内，这样客户将拥有一个包揽两种保险利益的综合健保计划(Integrated Shield Plan)，给予住进重组医院A、Bl级病房或私人医院的病人更高的保障。
新加坡终身健保推出后，由中央公积金局承办，保费可全部用保健储蓄账户支付，赔偿入住公立医院B2级或C级病房的相关医疗费用。综合健保计划包括终身健保和商业保险可以提供额外的利益和保障（例如，支付私人医院或公立医院A / B1型病房的费用）。可用保健储蓄账户来支付保费，但设定上限。
新加坡综合健保计划2016年开始出现行业系统性亏损，在2017年连续第二年出现承保亏损，总额为1.46亿新元。2016年2月新加坡政府主导成立医疗保险专项工作组（Health Insurance Task Force）[10]，重点研究和解决业务亏损和费率上调过快的问题。
专项工作组在2016年底提交报告，指出综合健保计划成本增长主要是因为理赔发生率和件均理赔金额同时上涨。
一是理赔发生率的差异。2012-2014年期间健保双全计划理赔发生率平均每年上涨4%，而购买综合健康计划被保险人理赔发生率每年平均上涨约9%。
二是理赔金额的差异。私立医院医疗账单金额年平均增幅达到8.7%，而公立医院仅0.6%。私立医院的医疗费用相对于公立医院，住院治疗费用是其两倍，门诊治疗费用为2.5-3倍，日间手术费用为4倍。
报告提出相关解决方案：
一是实行医疗费用基准。新加坡医学协会在2007年取消了收费指南，因为它被认为具有反竞争性。多年来，这种取消被归咎于医疗费用上涨的诱因之一，因为缺乏收费标准使保险公司或消费者难以评估医生和医院的收费并难以发现虚假的理赔。
根据HITF的建议，卫生部成立一个由13名成员组成的委员会，为医疗费用提出“合理的”国家基准。2018年11月，卫生部发布了适用于私营医院的普通外科手术费用基准（Benchmarks），旨在提高新加坡的医疗费用的透明度，并授权患者做出更明智的决策。这些基准适用于《外科手术表》中的222种外科手术，并提出上限和下限，但这并不意味着实际费用上限。
二是首选医疗服务提供商和预授权框架。为了更好地管理医疗索赔成本，报告建议保险公司开展首选医疗服务提供商和住院“预授权”。
2018年1月发布一份针对保险公司的谅解备忘录，题为“首选医疗服务提供商的良好实践”（Good Practices on panel of preferred healthcare providers），另外还发布了“预授权框架/流程的良好实践”。
这些备忘录鼓励保险公司提供首选医疗服务提供商的选择标准及其名称列表，以方便客户使用。在“预授权框架”下，保险公司应说明预授权的流程和条件。
三是优化产品。2019年4月1日开始，所有产品至少有5%的客户自付比例。
11 国际社商合作对我国大病保险发展的三点启示
第一点，引入个人选择机制。
从美国、新加坡等国际社商合作来看，一般政府进行政策制定、招标选择多家保险公司及产品计划。
这种做法增加客户选择权，符合商保多元竞争的格局，避免了保险公司业务上的“有”与“无”，而只是“多”与“少”。
而且这种做法引入真正意义上的竞争，能激发市场活力，实行优胜劣汰。
第二点，开展绩效评价机制。
比如，美国通过开展“星级计划”（Star）,来激励商业保险机构开展医保优势计划时，改进质量，提高效率，鼓励创新。
“星级计划”分为5个等级：1星最差，5星最好。质量指标分为5大类一级指标，33项二级指标，其中一级指标包括：筛查、检查及疫苗；控制慢性（长期）疾病状况；参保人健康计划经验；会员投诉及健康计划表现的改进；健康计划及客户服务。
保险公司必须达到4星及以上的评分才可获得额外的奖金（最高为5%），奖金只能用于为客户减免保费或提供额外的医疗服务保障。2020年，4星以上的计划占所有计划的78%。
第三点，政府不断完善政策。
社商合作制度设计较为复杂，需要不断迭代和完善。要勇于承认实践中的困难和问题，并积极改进。
比如，美国2003年开展医保优势计划的改革完善，才有了目前的良好局面。新加坡2016年针对综合健保计划建议医疗保险专项工作组。
12 大病保险改革短期展望：应完善保本微利问题
如果站在近期的视角看，重点是完善大病保险的保本微利问题。建议将大病“单向”的风险调节机制变成“双向”调节，使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险趟口相当（前期要做好大病的精算定价，充分考虑医疗费用上涨等情况。同时，在大病保险招标时不唯低价中标）。
比如，改革后，大病保险业务分别为管理费（3%，经办成本）与盈利率（3%，承办效率），当大病保险赔付率（赔款/（保费-管理费））低于97%时，允许保险公司可分配其中的20%（这种设计使保险公司有动力开展风险控费）。
赔付率100-103%时，由保险公司承担亏损（与盈利率对称），但赔付率高于103%时，保险公司承担超赔的20%。
资料来源：作者设计
同时，考虑到我国医保尚未完全定型，不同年份间医疗费用上涨差别较大，影响大病保险经营波动性，因此，建议大病保险可在不同年份间实现纵向的盈亏调剂。
13 大病保险改革长期预判：如何更好的满足多层次医疗保障现状与金华实践启发
先看大背景，如何更好的满足国内多层次医疗保障现状。
目前，我国多层次医疗保障体系中，存在大病保险、普惠补充医保、百万医疗、税优健康险、企业补充等比较碎片化的业务模块，部分客户可能同时存在多个健康险产品，这与其补偿的特性是有冲突的，也不利于保护客户利益。
从国际经验来看，商保满足客户多元化、多样化保障需求，客户应根据其收入等情况，选择合适自己的产品。目前，绝大部分客户选择普惠补充医保、百万医疗等产品，其实对部分高收入客户的保障是不足的。
资料来源：作者绘制
再看一个案例，金华大病保险“选缴保费法”实践。
浙江金华市聚焦大病保险创新改革，于2017年12月出台《金华市大病保险实施办法》，首创推行“选缴保费法”（类似在大病基础上开展了“普惠补充医保”），提升筹资水平、扩大报销比例和范围，实际报销水平在基本医保基础上平均提高30%百分点，有效破解“因病致贫、因病返贫”难题。
在缴纳大病保险基本保费的基础上，参保群众可在规定时间内自愿认购大病补充医保份额，每人最多可认购缴纳3份保费，每份100元，不同份额对应不同待遇保障水平。
通过群众自愿选缴，稳定资金来源，做大大病保险基金池。2020年，全市已有404万人选缴，选缴人数占大病保险总人数的80.26%；大病保险基金池达14.9亿元、扩大近4倍；人均筹资额达296元，为浙江省最低标准的5倍多。
打出降低起付线、提高报销比例、取消封顶线“组合拳”，提高待遇保障。
一是报销额度更高。群众连续缴纳3份满3年（实施当年缴费视同连续3年缴费，后续年份可补缴），起付额降至6000元，报销比例达85%，高于国家标准25个百分点，报销不封顶。
二是报销范围更广。将大病保险报销范围由省规定的13种大病用药扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品，医用材料扩大到因病施治所需的医保目录内全部超适应症和超限额医用材料。
三是覆盖人员更多。将困难群体纳入保障范围。对特困人员、最低生活保障家庭成员，由财政全额补助缴纳大病保险选缴保费3份；对其他特殊困难人员全额补助缴纳大病保险选缴保费至少1份。对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，通过医疗救助给予补助，实现相关人员最终实际报销水平达95%左右。
资料来源：江小洲《金华市建立选缴保费法大病保险制度的探索》，中国医疗保险，2020年第9期，第57页
14 大病保险改革设想：四个结合机会与四点试点考量
制度设计方面，有四个结合机会：
一是“强制参保”与“经办竞争”的有机结合。由政府牵头建立大病保险交易平台，引进具有资质的保险公司，要求居民强制参保，提供对保险公司选择机制（签约期至少一年，保留定期转换商保经办机构的权力）。
二是“选缴保障”与“风险均衡”的有机结合。实现大病保险的选缴保障（可借鉴金华的做法）。同时，根据保险公司承保人群的风险，实现风险均衡机制。在理想状况下，经过风险调剂后，保险公司绩效差异体现的不是风险选择能力，而是风险管控能力。
三是“市场谈判”与“管理式医疗”的有机结合。保险公司与医疗服务提供方基于市场机制谈判和签约。商保经办机构代表参保客户与医疗服务提供方进行团购谈判，推进中国“管理式医疗”，在确保医疗质量的前提下优化医疗资源使用，控制医疗费用不合理增长。
四是“公共治理”与“信息披露”的有机结合。建立健全衡量医疗保障和医疗服务的指标体系、医疗卫生信息披露制度，引导民众对商保经办机构和医疗服务机构进行选择。
试点设想方面，也可以从四个方面考量。
其一，是在试点项目选择上，可以先将城乡居民大病保险纳入试点。在取得试点成效的基础上，再逐步扩大至城镇职工大额医疗费用补助。
其二，是在经办机构选择上，在运作初期，可通过市场招标选择5家左右资本实力和偿付能力较强、具有丰富健康保险经营经验、风险管控较强的保险公司。
其三，是在标准保障包上，将现有的大病保险责任纳入，可提供补充保障（个人另行付费），允许通过家属职工医保个人账户余额购买。
鼓励保险公司以报销政策杠杆建立分级诊疗的家庭医生“守门人”制度，甚至有限网络、个人医疗负担轻的HMO模式。鼓励保险公司开展疾病管理、慢病管理、本地就医指导、异地转诊服务等差异化服务，以吸引客户参保，并优化医疗资源使用。
其四，是在风险平衡机制上，借鉴美国、德国、荷兰等国家经验，可先建立一个过渡期再保险计划，风险平衡机制不够完善的情况下实现结余返还和政策性亏损回补。
[1]Ke Xu, David B. Evans, Guy Carrin and Ana Mylena Aguilar-Rivera. “designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure”. technical briefs for policy makers.2005
[2]国务院医改办：《关于城乡居民大病保险有关调研情况的报告》
[3]郑秉文、张兴文：《一个具有生命力的制度创新：大病保险“太仓模式”保障机制》,行政管理改革，2013年第6期，第23页。
[4]喻华锋：《我国医疗保障制度引入市场机制改革研究》，经济日报出版社2019年版，第113页。
[5]李亚青：《政府购买服务模式下的大病保险有效监管研究》,中国卫生政策研究，2017年第4期，第26页。
[6]何文烔：《大病保险制度定位与政策完善》,山东社会科学，2017年第4期，第67页。
[7]陈文辉：《我国城乡居民大病保险发展模式研究》，中国经济出版社2013年版，第1页。
[8]http://finance.china.com.cn/news/special/lianghui2019/20190315/4924121.shtml
[9]银保监会陈映东：鼓励险企以承办大病保险为抓手，积极参与医疗费用管控、支付方式改革等 https://finance.sina.com.cn/tech/2021-06-01/doc-ikmyaawc8803806.shtml
[10]MISSOURI HEALTH INSURANCE INNOVATION TASK FORCE，https://healthinsurancetaskforce.mo.gov/wp-content/uploads/2020/01/FINAL-Task-Force-Report.pdf