学龄儿童膳食指南
2016 年 5 月 13 日，国家卫生计生委新闻办正式发布了《中国居民膳食指南（2016）》。《中国居民膳食指南（2016）》是在 2007 年版本的基础上，由中国营养学会组织全国上百名营养学家，按照规范程序，经过问题分析，认真询证、广泛征求意见，反复修改后完成。《中国居民膳食指南（2016）》共有 6 条核心推荐， 适用于 2 岁以上的健康人群。《学龄儿童膳食指南》是在《中国居民膳食指南（2016）》一般人群膳食指南的基础上，通过对学龄儿童营养与健康状况的分析， 对合理膳食、饮食行为与健康状况关系的询证，起草形成，又经过征求意见，几经修改成稿。
学龄儿童是指从 6 岁到不满 18 岁的未成年人。学龄儿童生长发育迅速，对能量和营养素的需要量相对高于成年人。充足的营养是学龄儿童智力和体格正常发育，乃至一生健康的物质保障，因此，更需要强调合理膳食、均衡营养。学龄期也是饮食行为和生活方式形成的关键时期，家庭、学校和社会要积极开展饮食教育，培养儿童健康的饮食行为和生活方式。
膳食指南制定的背景
1. 我国学龄儿童营养面临双重挑战我国学龄儿童的营养状况面临营养不良和超重肥胖的双重挑战： 一方面，营养不良依然存在，2010 年城市男生、城市女生、乡村男生、乡村女生 7～22 岁儿童低体重检出率分别为 17.3%、25.9%、20.0%、27.1%，钙、铁、维生素 A 等微量营养素不足或缺乏普遍存在。
另一方面，城市学龄儿童中超重、肥胖检出率持续上升，全国学生体质健康调研结果显示，1985 年大城市 7～22 岁男女生超重肥胖检出率仅为 1%；而 2010 年，城市男生、乡村 男生、城市女生、乡村女生的超重肥胖率分别达到 23.2%、13.8%、12.7%、8.6%。高血脂、高血压、糖尿病等慢性非传染疾病正悄然威胁学龄儿童的健康。
2. 不健康的饮食行为普遍
2012 年我国 15～24 岁人群健康素养监测结果显示，仅 9.4% 具备健康素养， 其中基本知识和理念素养为 20.3%，健康生活方式与行为素养为 12.0%。我国 42.3% 的儿童经常边吃饭边 看电视。对广州 1539 对儿童和家长的调查发现，进餐时父母「经常」或「有时」批评教育学龄孩子的比例分别为 14.8% 或 27.5%，5.9% 或 19.3% 的儿童因被批评而「吃不下饭」或「勉强吃一点」。
中国居民营养与健康状况（2010～2012 年）监测结果显示，6.5% 的 6～11 岁学龄儿童不是一日三餐，12～17 岁学龄儿童此比例为 14.2%，其中以不吃早餐为 主，即使吃早餐，早餐营养质量也较差。一项在广州、 上海、济南和哈尔滨等 4 个城市开展的调查发现，从 1998 年至 2008 年，早餐营养质量评价「较充足」的比例由 51.2% 下降到 22.0%，早餐中食用肉蛋类的比例 由 60.4% 下降到 31.6%。
我国学龄儿童快餐食用率较高，尤其是西式快餐。2009 年一项在 7 城市开展的调查显示，65.0% 的小学生、58.5% 的初中生和 53.6% 的高中生每月消费至少 1 次西式快餐，而每月消费大于 5 次的比例分别为 13.0%、11.8% 和 9.6%。
城市学龄儿童吃零食、喝饮料也比较普遍，还存在饮酒的现象。城市儿童零食消费行为 10 年变化的分析发现，北京、上海、广州、成都儿童的零食消费比例一直在 98% 以上。中国居民营养与健康状况（2010～2012 年）监测结果显示，6～11 岁、12～17 岁人群每周至少喝 1 次饮料的比例分别为 32.9% 和 42.3%，而且城乡差别不大，每周至少喝 1 次碳酸饮料的比例分别为 32.9% 和 42.3%，均比 2002 年明显增加。2014 年 6 个城市中学生饮酒状况调查显示，12 岁以上中学生曾饮酒率高达 51%，其中 28% 在 10 岁以前就尝试过饮酒。
我国学龄儿童也存在偏食、节食、暴饮暴食等不健康饮食行为。2009 年在我国 5 个城市 7255 名 9～15 岁儿童中的调查发现，56.8% 的儿童有偏食行为。 一项在我国 10 个城市 2103 名 12～22 岁学生中的调查显示，6.5% 的女生和 2.3% 的男生存在暴饮暴食。
3. 身体活动不足
我国学龄儿童存在身体活动不足、静坐及视屏时间长、睡眠不足的现象。2014 年对我国 10909 名中小学生的调查显示，他们在过去 3 个月中每周平均有 4.0 d、每天 44.9 min 参加中等强度身体活动。2011 年对我国 14400 名中学生开展的调查显示，分别有 15.1% 和 58.5% 在学习日和周末视屏时间超过每天 2 h。
我国是近视眼患病率最高的国家之一，2010 年全国学生体质健康调研显示，7～12 岁儿童视力不良率为 40. 9%， 13～15 岁达到 67.3%。中国居民营养与健康状况（2010～2012 年）监测显示，有 77.6% 的 13～17 岁学龄儿童睡眠时间不足。
营养与健康关系的相关证据
1. 营养素养与健康
国内外的多项研究发现，学龄儿童的营养素质越高，饮食行为越健康。一项涵盖 1993～2013 年 10 年间开展的 13 项研究（美国 6 个， 欧洲 4 个，澳洲、中东、南非各 1 个；10 个横断面研究、 2 个干预研究和 1 个队列研究；总人数 17233 名）的系统综述表明，营养素养在学龄儿童的食物摄取中发挥着重要作用。
进餐环境和情绪影响学龄儿童的食物摄人与健康。多项研究显示，负性情绪如无聊、压抑和疲劳可导致过多的食物摄入。
2007 年 Konttinen 在 6258 名芬兰人中开展的一项研究显示，负性情绪会引起调查对象蔬菜水果摄入的减少，含糖食物摄入的增加，还与调查对象 BMI 过高有关联。进餐不专注可导致食物摄入过多或进食不健康食物，增加超重肥胖的发生风险。
2013 年 Robinson 等对 1995 年到 2012 年发表的 19 篇文献（来自美国、澳大利亚、德国、荷兰的 23208 名调查对象，其中 9129 名为儿童）进行系统综述显示，在进餐过程中受到看电视、听收音机或看书等因素的干扰，用餐时以及餐后 2 h 的食物摄入量均增加，并且餐后的增加比用餐时更为明显。
2. 三餐与健康
研究证实，三餐合理、吃好早餐有助于学龄儿童健康；相反，三餐进食速度过快、不吃早餐或常吃快餐，会影响认知能力，增加发生超重肥胖的危险。不能保证一日三餐，不仅影响学龄儿童能量和营养素的摄入，还容易发生超重肥胖，并诱发胃炎、 胆结石等消化系统疾病。
2013 年 Hunty 等在 33205 名 1～18 岁研究对象中进行的系统综述观察到，有规律的进食可以降低儿童发生肥胖的可能性。不健康的饮食行为如进食速度过快，会增加发生肥胖的风险。2014 年一项在 14820 名 0～14 岁的中国儿童中开展的病例对照研究观察到，进食速度是肥胖发生的危险因素。不规律进食早餐或早餐食物种类单一，会影响学龄儿童的认知能力，增加患超重肥胖及相关慢性病的风险。
一项在我国 9356 名 4～16 岁的儿童中开展的早餐与肥胖关系的分析及 2 篇系统综述都显示，进食早餐有助于降低儿童超重肥胖的发生风险。2009 年 Hoyland 等在对儿童进食早餐与认知 能力的系统综述中指出，进食早餐有提高认知能力的作用，特别是对在校儿童的影响更为明显。
国内外研究显示，长期食用高盐、高糖和高脂肪的快餐，是诱发超重肥胖的因素之一。2011 年 Fraser 等在 3620 名 10～19 岁超重肥胖的英国儿童中进行的队列研究显示，西式快餐摄入频次与 BMI 增长之间存在正相关。马冠生等在我国 4 城市中小学生中开展的研究表明，每月食用西式快餐的次数越多，肥胖的发 生率也越高。2009 年美国 Currie 等一份研究结果显示，学校与快餐营业网点间的距离每减少 0.1 英里， 该校学生发生肥胖的可能性增加 5.2%。
3. 饮食行为与健康
系统综述、荟萃分析、队列研究以及随机对照试验等研究结果表明，增加含糖饮料 的摄入会增加学龄儿童肥胖的危险，减少含糖饮料的摄入将降低肥胖的危险。2004 年英国一项对 1149 名 12 岁儿童随访 2 年的队列研究结果显示，每天喝碳酸饮料会增加 2 年后龋齿发生的风险（OR = 1.46）。 2013 年对 15 个队列研究（25745 名儿童）进行的荟萃分析提示，每天增加 1 份（330～350 mL）含糖饮料的摄入，持续 1 年可使儿童 BMI 增加 0.06 kg/m2；对 5 个随机对照研究（2772 名儿童）的荟萃分析显示，减少含糖饮料摄入可使儿童 BMI 降低 0.17 kg/m2。
由于儿童的发育尚未完全，对酒精的耐受力低， 容易发生酒精中毒及脏器功能损害。儿童大脑结构和功能仍处于发育阶段，酒精摄入可导致神经发育受阻，波及认知和行为，导致学习能力下降。饮酒还会导致学龄儿童产生暴力或者攻击他人的行为。
2011 年世界卫生组织（WHO）发布的「酒精与健康全球状况报告」指出，在全球 15～29 岁人群中，每年有 32 万人的死亡和酒精有关，占该年龄组死亡总数的 9%。 挑食偏食对生长发育不利，会引起营养不良、贫血和维生素的缺乏，也容易伴随其他行为问题。
2015 年一项对我国 9 个地区 814 名 7～12 岁儿童的调查显示， 偏食行为与儿童身高和 BMI 均呈负相关。过度节食容易导致贫血、神经性厌食症，继而对健康产生不利影响，严重者甚至威胁生命。2012 年以色列一项在 211 名 2～10 岁患有神经厌食症女孩中的研究显示，她们的身高显著低于同龄儿童的期望身高。
4. 儿童超重肥胖对健康的危害
超重肥胖的学龄儿童中高血压、高血糖、血脂异常和代谢综合征的比例明显高于正常体重的儿童。
2010 年全国学生体质与健康调研数据显示，男、女肥胖儿童发生血压偏高的风险分别为正常体重儿童的 4.1 和 4.0 倍。学龄儿童期超重肥胖更易延续至成年期，增加成年期慢性病的风险。2009～2015 年加拿大、芬兰、立陶宛、中国、 印度的 5 篇随访时间长达 22～35 年的队列研究显示， 约 83% 的学龄儿童期超重者持续至成年期；学龄儿童高 BMI 与成年期代谢综合征、糖尿病的发病风险正相关，并增加成年期内因性死亡风险。
5. 多样化的身体活动与健康
增加身体活动对提高学龄儿童身体健康状况有重要意义。Morgan 等在 2013 年对 44 篇文献（包含 8 个纵向研究和 36 个横断面研究，包括澳大利亚、美国、比利时、葡萄牙、挪威、伊朗、德国、巴西、加拿大、丹麦、意大利和南非）进行的系统综述显示，身体活动与体重状态呈负相关（27/33 篇），与心肺功能（12/12 篇）、肌肉爆发力和肌耐力呈正相关（7/11 篇）。适当身体活动尤其是户外活动可促进儿童心理健康，降低抑郁症状发生的风险。
2014 年 Bursnall 等对 10 篇文献（8 篇非实验队列研究、1 篇随机对照实验、1 篇无随机和对照的实验，来自中国、美国、澳大利亚、英国、加拿大、荷兰、挪威，超过 25000 名）进行的系统综述显示，每天超过 1 h 运动可减少 11% 抑郁症状的发生风险。2011 年 Thompson-Coon 等对 6 篇文献（5 篇随机对照实验、1 篇非随机实验和 1 篇观察性研究，样本人群 839 名， 包括美国、英国、瑞士和澳大利亚）进行的系统综述显示，与室内锻炼相比，户外活动对心理健康有更积极的影响，可减少紧张、困惑、愤怒、抑郁等情绪。
6. 户外活动预防近视
增加户外活动时间可以改善维生素 D 的营养状况，减缓近视的发生发展。 1986～2000 年 Giovannucci 等对 47800 人进行的队列研究发现，高户外活动水平个体的血清 25 羟维生素 D 含量比低活动水平者高 13.5 nmol/L。对 9 篇文献（横断面研究 6 篇，纵向研究 3 篇，样本人群 12101 人，包括中国、新加坡、美国、约旦、悉尼、澳大利亚）进行荟萃分析显示，去除混杂因素后，每天增加 1 h 户外活动，近视发生率下降 25%。
7. 久坐不动与视屏时间长影响学龄儿童身心健康
长时间静态活动特别是电子设备的使用会影响学龄儿童身体和心理健康。研究指出，看电视时间每增加 1 h，男生和女生肥胖发生风险分别增加 22% 和 28%。视屏时间长是引起抑郁的独立风险因素（OR = 1.52），也是产生焦虑情绪（OR = 1.36）的危险因素，而视屏时间长和身体活动不足的累积效应会增加抑郁的发病风险（12.4%）。
学龄儿童膳食指南的关键推荐
在对我国学龄儿童的膳食营养及与健康关系的现状进行分析、循证后，制定了 5 条关键推荐。
1. 认识食物，学习烹饪，提高营养科学素养
学龄期是学习营养健康知识、养成健康行为、提高营养健康素养的关键时期。学龄儿童应了解和认识食物及食物在维护健康、预防疾病中的作用，学会选择食物、 烹调和合理饮食的生活技能；传承我国优秀饮食文化和礼仪，提高营养健康素养。家庭、学校和社会应共同开展饮食教育。
2. 三餐合理，规律进餐，培养健康饮食行为
学龄儿童的消化系统容量和消化能力有限，一日三餐时间应相对固定，每天吃早餐，早餐的营养要充足，午餐和晚餐要做到营养均衡，量适宜，少在外就餐。要清淡饮食，多数快餐在制作过程中使用的油、盐等调味品较多，经常吃可增加发生超重肥胖等慢性病的危险， 要少吃含能量、脂肪或含糖高的快餐。
3. 合理选择零食，足量喝水，不喝含糖饮料
合理选择零食，充足饮水，首选白开水，不喝或少喝含糖饮料，禁止饮酒。足量饮水可以促进学龄儿童健康成长，还能提高学习能力，而经常大量饮用含糖饮料会增加发生龋齿和超重肥胖的风险。
4. 不偏食节食，不暴饮暴食，保持适宜体重增长
学龄儿童的营养应均衡，以保持适宜的体重增长。偏食挑食和过度节食会影响学龄儿童营养素的摄入，容易出现营养不良。暴饮暴食在短时间内会摄入过多的食物，增加消化系统的负担，增加发生超重肥胖的风险。超重肥胖不仅影响学龄儿童的健康，更容易延 续到成年期，增加慢性病的危险。
5. 保证每天至少活动 60 min，增加户外活动时间保证每天活动 1 h，尽可能减少久坐少动和视屏时间， 开展多样化的身体活动，增加户外活动，每天的活动要达到 1 h 及以上。增加户外活动可以有效减缓近视的发生和发展，充足、规律和多样的身体活动可强健骨骼和肌肉，提高心肺功能，降低慢性病的发病风险。
中国儿童平衡膳食算盘
为了更形象地展示学龄儿童膳食指南关键推荐内容，根据儿童平衡膳食模式的合理组合搭配和食物摄入基本份数，制定了「中国儿童平衡膳食算盘」，「中国儿童平衡膳食算盘」适用于所有儿童，其食物份量适用于中等身体活动水平下 8～11 岁儿童。算盘用色彩来区分食物类别，用算珠个数来示意膳食中食物份量。算盘分 6 层，从上往下依次为油盐类、大豆坚果奶类、畜禽肉蛋水产品类、水果类、蔬菜类、谷薯类。黄色表示谷物，每天应该摄入 5～6 份；绿色表示蔬菜，每天 4～5 份；蓝色表示水果，每天 3～4 份；紫色表示动物性食物，每天 2～3 份；香槟色表示大豆坚果奶制品， 每天 2 份；红色表示油盐，每天 1 份。儿童跨水壶跑步，表达了鼓励喝白开水，不忘天天运动、积极锻炼身体的推荐。
致谢：感谢学龄儿童膳食指南修订委员会的各位专家，委员会组成：马冠生、胡小琪、马军、刘爱玲、杜松明、赵耀、马文军、 陶芳标、刘瑞祥、郭建军；秘书：张倩、宋超、栾德春。
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注：本文由学龄儿童膳食指南修订委员会制定，马冠生执笔，发布于《中国学校卫生》杂志 2016 年 7 月第 37 卷第 7 期。