导管消融在房颤维持窦律中的地位逐渐得到公认,在2016年ESC新公布的房颤指南中,推荐对药物治疗无效的有症状的阵发性房颤给予导管消融(I,A),也可作为首选治疗(IIa,B)。而有症状的非阵发性房颤(NPAF)患者,包括持续性房颤及长程持续性房颤也应考虑实施导管消融(IIa,C),肺静脉隔离(PVI)已成为房颤导管消融治疗的基石(IIa,B)。
单纯PVI对于NPAF的疗效很差,而外科Cox-Maze手术对NPAF疗效却很好,内科医生也希望通过导管消融达到接近外科手术的疗效,近年来在PVI基础上附加各种线性消融、复杂碎裂电位消融、神经节消融和rotor消融等各种联合消融术式。由于导管消融的透壁性、连续性损伤不如外科切开缝合那样确切,这些主观性的联合消融策略和方法在降低房颤复发率的同时,却增加了消融术后房速的发生率,结果总体复发率仍然居高不下。新近发表的前瞻性多中心随机对照研究(STAR AF II)也证实,PVI的基础上增加线性消融或者复杂碎裂电位消融,并未提高NPAF消融的成功率。
心房纤维化在房颤维持中扮演着重要的角色,DECAAF等研究发现心房疤痕负荷越高,NPAF消融后复发率越高。心房低电压区域(LVZ)则是心房纤维化的电学表现,已经有研究显示心房LVZ与房颤消融后复发有关,而附加针对LVZ的消融则可提高手术效果。为了明确心房LVZ的定义,我们入选了100例患者(30例PAF,22例PerAF,28例LSAF以及20例左侧旁道作为正常对照)进行窦律下左房电压基质的标测,结果发现随着房颤病程的进展,LVZ在左房分布面积越大,同时左房激动传导时间也延长,窦律下的复杂异常电位(SR-AE),即电位时程>50ms或者>3个波折的腔内电图也明显增多,从而确定了两个重要概念:① 低电压区域(LVZ):即窦律下双极电位电压值在0.1-0.4mV之间的区域,此处能记录到的电位几乎都是复杂异常电位;②移行区:即窦律下双极电位电压值在0.4-1.3mV的区域,我们发现95%的SR-AE都位于此区域内(2014《JICE》)。
基于上述结果,我们提出了个体化治疗持续性房颤的消融策略(STABLE-SR),即CPVI联合窦律下的基质标测和改良,核心理念在于根据每个患者基质标测结果确定个体化的消融方案。具体手术方法是:① 在房颤节律下完成环肺静脉隔离术;② 右房三尖瓣-下腔静脉峡部线消融;③ 电复律至窦律;④ 高密度标测左房电压基质;⑤ 对LVZ区进行均质化消融以及移行区SR-AE电位清除(消融至电压<0.1mV);⑥ 封闭潜在的传导通路预防折返性房速。南京医科大学第一附属医院Stable-SR单中心研究的结果已经发表在2016年《Circ AE》,杂志社还专门邀请意大利的Gaita教授撰写了述评。共入选了86例NPAF患者为研究组用STABLE-SR术式消融,纳入了78例已接受步进式消融的患者为历史对照,平均随访30个月。按K-M生存曲线分析,24个月时STABLE-SR组窦律维持率明显高于历史对照组(69.8% vs.51.3%,P=0.011)。同时术后房速发生率也显著降低(3.5% vs. 30%, P<0.001)。其他的次要终点如手术时间、透视时间等都有明显缩短。
为了进一步验证Stable-SR策略的有效性以及安全性,2013年我们联合国内8家中心以及韩国、印度和新加坡等3家亚太区的中心共同启动了多中心随机对照研究。该研究中共入选了229例病程<3年的NPAF患者(STABLE-SR组114例 vs stepwise组115例),经过18个月随访,STABLE-SR组窦律维持率略高于对照组,但未达到统计学差异(74.1% vs. 71.6%, P=0.354)。需要注意的是,研究组的成功率和前文单中心研究结果非常接近,达到70%以上,说明该术式的有效性经得起多中心研究的考验,但对照组的成功率也很高,主要原因在于这种手术方式的研究无法做到双盲,参与研究的术者在内心都受到Stable-SR的影响,在实施对照组手术的过程中激进程度有所降低,特别是碎裂电位消融的范围和程度均有所保留,可能是两组间在18个月随访时未出现统计学差异的主要原因。已经完成随访至24个月的患者的数据显示,Stable-SR组成功率显著高于Stepwise组,因此该研究还需进一步延长随访时间。次要终点均有显著差异,包括手术时间明显缩短 (186.8±52.7 min vs. 210.5± 48.0 min,p<0.001) ,透视时间也缩短(28.0±12.8 min vs. 30.6±14.6 min,p=0.103) 以及消融放电时间缩短(60.1±25.1min vs. 75.0±24.3 min,p<0.001)。
窦律下的基质代表了除极、复极异常和缓慢传导,可能是局部自律性增高、触发活动或折返性心律失常的基础,试图从临床电生理的角度去揭示NPAF的发生和维持机制。基于患者基质标测结果的个体化消融策略,较以往的主观性基质改良无疑是一个巨大的进步,也逐渐被多数的电生理专家接受和应用于临床。但是房颤,特别是NPAF的发生和维持机制非常复杂,有研究证实诸如离子通道功能异常、氧化应激、炎症、压力负荷过度、重构和自主神经功能异常等都可能参与其中,应在此领域不断探索和深入研究。