作者：陶禹至 韩婧 刘维佳 张湘燕
单位：遵义医科大学研究生院；贵州省人民医院呼吸与危重症医学科 贵州省呼吸疾病临床研究中心 国家卫生健康委员会肺脏免疫性疾病诊治重点实验室
引用本文: 陶禹至, 韩婧, 刘维佳, 等. 急性肺栓塞常用危险分层评估研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(3) : 325-328. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211009-00699.
摘要
急性肺栓塞（APE）发病率逐年上升，但缺乏临床特异性症状及体征。一旦确诊APE，对患者进行早期危险分层并采取对应的治疗措施，可显著改善患者临床预后。本文就目前常用的几种APE危险分层评估工具进行综述，为临床诊疗与后续研究提供一定理论依据和思路。
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）发病率呈上升趋势［1］，但其临床表现缺乏特异性，临床医师很难仅根据症状或体征评估APE严重程度，而早期危险分层是APE临床处理的关键步骤，关系到下一步临床决策。APE危险分层评分作为一种决策工具，通过临床、实验室或影像学等参数综合预测以确定出现既定终点事件的可能性以指导治疗［2］。我国肺栓塞注册登记研究（CURES）［1］结果显示，使用优化基于危险分层的APE诊治策略可显著降低住院患者病死率，其与临床的相关性已得到有效证实。本文就近年临床应用较广泛的APE危险分层评估工具综述如下。
一、常用APE危险分层评估量表
1. 2019年欧洲心脏病学会APE诊断和管理指南：2019年，欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）更新了APE诊断和管理指南［3］，推荐应用APE严重程度评估表（以下简称2019年ESC指南评估表，表1），该表能有效评估患者死亡风险，且更加强调右心室功能障碍（right ventricular dysfunction，RVD）的预后价值。2019年ESC指南评估表相较于2014年ESC指南评估表在中等风险分层方面有所改善。Moor等［4］对血压正常的老年APE患者研究发现，2019年ESC指南评估表将21%的中低危、低危患者重分类为中高危，分层更为准确。此外，该表更加重视RVD的预后价值，建议即使在血流动力学稳定的情况下仍需经胸壁超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或肺血管造影（computed tomography pulmonary angiogram，CTPA）确诊无RVD后方可评估为低危［5］。但该建议尚存争议，目前已有研究发现，常用以评估RVD的参数比如右心室/左心室≥1与病死率无显著相关（P=0.908）［6］。并且，2019年ESC指南评估表在全因死亡预测能力方面改善不大［受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC值）分别为0.636和0.715，P>0.05］［4］。总体看来，2019年ESC指南评估表对全因死亡预测效能提升不明显，且需更多研究明确系统性RVD评估能否给患者带来更大收益。
2. 2018版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南危险分层评估量表：2018版中国指南推荐的危险分层评估量表［7］（以下简称2018版中国指南危险分层评估表，表2）较为客观且简便易行，但自指南发布以来，对其效能验证较少，仍需大样本、多中心临床数据验证。在一项小样本研究中［8］，该评估表评估30 d病死率预后AUC仅为0.491，劣于同时进行验证的PESI及sPESI（AUC均为0.650）。目前，对2018版中国指南危险分层评估表的评价有待进一步验证，尚缺乏大型队列研究比较2018版中国指南危险分层评估表与2019年ESC指南评估表对中国人群的预后分层效能。
二、常用APE危险分层评估工具
1. 肺栓塞严重程度指数（pulmonary embolism severity index，PESI）：PESI［3］［年龄、男性、癌症、心力衰竭、慢性肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸频率⩾30次/min、体温<36 ℃、意识状态改变、动脉血氧饱和度<90%］相关数据来源于一项针对住院患者的大样本、回顾性研究，将患者分为5个死亡风险依次增加的类别，该评分预测预后效能稳定，但计算项目繁多。PESI对30 d死亡预测在建模组、内外部验证组中能力几乎相同，提示较好的评估准确性。一项结合阿根廷75个中心的前瞻性研究结果显示，PESI对30 d死亡的预测能力相对较好，AUC为0.76［8］。虽然PESI在2014年及2019年ESC指南评估表中均被采用为危险分层评估参数之一，但其预后效能略劣于2019年ESC指南评估量表：新加坡一项回顾性研究结果显示［9］，PESI与2019年ESC指南评估表对全因死亡预测AUC分别为0.67和0.71。此外，PESI对中危患者区分能力欠佳，如在巴西人群样本中［10］风险等级Ⅰ、Ⅱ呈现类似的Kaplan-Meier曲线（P=0.59），等级Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类似（P=0.25）。笔者认为，对于PESI的研究回顾性数据居多，缺少关于PE诊断和所接受治疗的相关信息，且计算项目繁多，在临床快速评估方面欠佳。
2. 简化肺栓塞严重程度指数（simplified PESI，sPESI）：PESI因其基于11个不同权重的变量计算较为繁杂，Jiménez等通过单因素logistic回归分析，删除PESI中与死亡无关变量从而建立sPESI［11］（年龄>80岁、心力衰竭/慢性肺疾病、癌症、心率≥110次/min、动脉血氧饱和度<90%）。sPESI与PESI预测预后效能相似且较PESI更为便捷［12］，但易高估不良预后风险。两者在预测APE患者30 d预后及识别低风险方面能力相仿。国内一项研究［13］使用PESI、sPESI评估APE患者30 d预后，AUC值分别为0.891和0.846。虽然sPESI对于各类结局事件总体敏感度高于PESI［14］，但sPESI也将14.7%的低危患者过度分类为高危［15］。除此之外，sPESI数据来源于成人，对儿童APE患者预后预测具有一定挑战。加拿大一项研究［16］结果显示，sPESI虽然与儿童30 d病死率相关，但有些项目（如年龄）在成人和儿童中效力不等。笔者认为，sPESI有助于识别可早期出院患者，但也可能将低风险患者高估为高风险导致不必要的住院治疗［17］，并且仍需更多研究优化sPESI使之适用于儿科人群。
3. BOVA评分：基于门诊数据开发的BOVA评分，将患者分为风险依次增高的3个等级（收缩压为90~100 mmHg、心肌肌钙蛋白升高、RVD、心率 ≥110次/min），适用于识别血流动力学稳定且无合并症的APE患者［18］。BOVA评分能将血流动力学稳定的患者正确划分为危险度依次增加的3个等级，一项针对正常血压APE患者的大样本研究结果显示，BOVA评分风险分层Ⅲ级与PE短期不良结局显著相关，AUC值为0.73［18］，且分级与并发症发生率相关［19］，抢救事件随分级增加（分别为0.6%、12%和15%）。但是患者出现肺心疾病、癌症等合并症时，此评分预测预后效能较差。未排除合并症的研究结果显示，BOVA评分预测APE患者全因死亡能力欠佳［20］（AUC值分别为0.471和0.430），并且病死率未随分级增加［19］，分别为4.1%、10.6%和6.2%。因此，笔者建议，由于BOVA评分可能会低估合并其他疾病的APE患者死亡风险，不应将其用于识别适合早期出院的患者，而将合并症相关参数加入BOVA评分能否优化其识别能力，仍需进一步研究。
4. 改良FAST评分：FAST评分（H-FABP≥6 μg/L、晕厥、心动过速）包含的心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）不是常规检测项目，Hobohm等［21］建议用高敏肌钙蛋白（high sensitivity cardiac troponin，hsTnT）代替，得到改良FAST评分，适用于无法准确行RVD评估的患者。改良FAST评分可用于识别血流动力学稳定的APE患者，且分层能力较好。一项前瞻性多中心研究证实［22］，改良FAST评分≥3分提示血压稳定APE患者发生全因死亡风险增加2.2倍（P<0.05）；与BOVA评分相比，改良FAST评分对不良结局预测效能更佳（P=0.002）［22］。此外，改良FAST评分更适合用于识别中高危患者：低危患者中出现不良结局事件且30 d不良预后OR值最大［23］。但是，改良FAST评分未考虑合并症，其预测效能低于2019年ESC指南评估表［24］。目前，许多医院通过TTE定义RVD标准化较差。笔者认为，在无法准确评估RVD时，此评分更为适用；但改良FAST评分不包括合并症，存在与BOVA评分类似的局限性，因而对此评分纳入合并症进行优化可能是下一步研究方向。
三、其他有待进一步验证的新评估工具
近年来，临床工作者着眼于开发新评分或者优化旧评分以进一步提高预后评估工具效能。基于加拿大一项多中心回顾性数据，Solverson等［25］提出卡尔加里急性肺栓塞（Calgary acute pulmonary embolism，CAPE）评分，此评分通过4个易得变量能更快评估患者预后，与BOVA评分相比，CAPE评分具有更高的C指数（0.80 vs 0.84）且能更好地识别血压正常的中高危患者。PE病死率预测评分（pulmonary embolism mortality score，PEMS）是基于德国一项回顾性研究数据［26］建立的，PEMS与sPESI评分相比净重分类指数（net reclassification index，NRI）为0.94，有相当大的改善。除了建立新评分工具，在改善旧评分工具方面，一项前瞻性研究［27］通过将呼吸指数加入sPESI从而建立呼吸指数模型，该模型较2019年ESC指南NRI提高35%。此外，将D-二聚体加入sPESI［28］，将肾功能、氧饱和度［29, 30］或呼吸频率［31］添加到2014年ESC指南中进行风险分层，均可改善原评估工具预后效能，能更好地识别死亡风险增加、可能需要更积极治疗的APE患者。但上述危险分层评估工具仍需进一步前瞻性、多中心的外部验证。
四、展望
危险分层评估工具可为临床决策提供指导及帮助，Montes Santiago等［32］通过对4 000多例门诊患者的研究，建议并发症发生率或死亡风险较低的患者应尽早出院或仅接受门诊治疗，可最大限度减少并发症，而在确定患者危险度时，应当使用危险分层评估工具进行评估，再次强调危险分层评估工具的重要性。通过查阅文献及临床经验可知上述工具各有优劣，临床工作者也逐渐发现原评分的局限性，比如这些工具数据大多来自西方人群，混杂门诊与住院患者数据，在中国APE患者尤其是住院患者中的效力值得进一步探讨。将一些潜在预后因素比如生物标志物纳入旧评分从而改善其效能，或探索针对特定人群的新评分可能成为危险分层评估工具下一步研究方向。此外，大多数研究将终点事件时间设置为30 d，并且由于APE发病缺乏特异性，发现并纳入研究时往往已超过7 d，因而真正急性期（即APE发生第1周）的死亡风险预测还未得到充分研究。危险分层评估工具仍需随机对照试验进一步验证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 略