近日，南昌大学第二附属医院血管外科周为民教授赴萍乡市人民医院运用分支型覆膜支架及输送系统联合预开窗技术和原位开窗技术为一主动脉弓动脉瘤患者完成了弓上三分支重建术。这也是江西首例运用该新型支架完成的弓上三分支重建术。
患者病情
患者为74岁男性，主诉胸部剧烈疼痛一天。患者既往有长期的吸烟及饮酒史，有高血压病史，血压控制不佳。完善各项检查后，专家团队诊断患者为主动脉弓动脉瘤累及左锁骨下动脉。
该患者的主动脉瘤体巨大，最大直径达到90.5mm，濒临破裂，且累及左锁骨下动脉与左颈总动脉，若采用常规的腔内介入手术治疗，则支架的锚定区不足，需要重建锚定区，手术难度较大。
设计手术方案
根据CTA显示，患者的主动脉弓动脉瘤呈囊状凸起并累及左锁骨下动脉（LSA），主动脉弓动脉瘤最大直径为90.5mm，存在神经受压症状，濒临破裂，需要尽快手术治疗，决定采用腔内介入手术治疗。
手术团队立即着手为患者设计手术方案，根据术前测量结果显示，患者主动脉弓动脉瘤累及LSA和左颈总动脉（LCCA），若将支架锚定在头臂干动脉（IA）后缘，IA至LCCA距离为4mm，则支架的锚定区不足，支架滑脱进瘤腔及引发急性内漏的风险较高，故需向前拓展锚定区。
为防止支架滑落进瘤腔内以及防止发生Ⅰ型内漏，考虑将锚定区前移超过IA前缘，可获得充足的锚定区距离，若采用常规的TEVAR术式会同时覆盖IA、LCCA和LSA，会导致患者脑部缺血，故需要重建IA、LCCA和LSA，恢复血流供应。
周为民教授团队选择使用新型覆膜支架，该支架采用主体与分支一体化结构，有效保留LCCA血供，减少截瘫几率，同时保障远期通畅率。并且，该支架近端采用无裸段设计，能有效降低对血管壁的刺激，近端三重小波段结构，能紧贴血管壁，降低Ⅰ型内漏的发生率。
手术过程
和患者及家属沟通后，专家团队立即为患者进行手术。
术前造影：患者平躺后，行全麻手术，经DSA造影显示与术前CTA检查结果一致。
体外开窗：打开支架前端，进行体外开窗，后撤部分外管和软鞘，放开前端部分主体支架，根据术前测量结果，根据LCCA（分支支架）的相对位置标记IA开口，并用手术剪刀破开覆膜，将支架退回软鞘和外管内，完成开窗。
支架跨弓：建立导丝通路后，从右股动脉沿超硬导丝上推支架至降主动脉，退下软鞘后，上推支架跨弓，助手配合牵拉分支导丝，使分支支架进入LCCA。
主体释放：经DSA造影确认位置准确，快速释放支架主体，助手牵拉并释放分支支架，再行造影后确认，支架定位准确。
重建IA：穿刺右侧肱动脉，从右侧肱动脉开口超选导丝进入IA，沿着导丝推送Fluency覆膜支架并释放。
重建LSA：穿刺左侧肱动脉，从左侧肱动脉开口超选导丝进入LSA，导入穿刺针并对覆膜支架行原位开窗手术，开窗完毕后撤出穿刺针，从左侧肱动脉开口导入Fluency覆膜支架并释放。
术后造影：术后CTA显示，主动脉弓动脉瘤被有效隔绝，支架无内漏现象，IA、LCCA和LSA三分支血流供应通畅，手术圆满成功。
手术方案的优势
根据以往手术经验，对于累及弓上三分支的重建，过去往往采用开胸手术或杂交手术治疗，需要LSA和LCCA转流或者LCCA与IA转流，甚至需要做脑部的转流手术，确保脑循环，但这种手术方式，手术时间长，术后恢复较慢。
若采用腔内介入手术治疗，将分支放在LCCA，覆膜支架会覆盖LSA，根据测量结果显示，患者为左椎动脉优势，若覆盖LSA，可能会提高患者脑缺血和截瘫的风险，故考虑再在LSA行原位开窗手术，并植入覆膜支架，重建LSA血流通道，保持远期通畅率。经过专家团队的分析，决定采用新型覆膜支架，将分支放在LCCA，并联合预开窗手术及LSA原位开窗手术的方式治疗，将Fluency支架放入IA和LSA。
采用此种手术方式对于术者手术经验要求较高，需要在介入手术前对IA的预开窗位置定位精准，术中要求LSA原位开窗定位精准，此种手术方式优点在于不需要脑保护措施，不需要LSA与LCCA转流，IA和LCCA转流等措施，以及免去脑保护措施的不确定性。周为民教授能完成三分支的重建，主要得益于他100多例分支支架的应用经验，以及200多例原位开窗手术经验。
专家简介
周为民
南昌大学第二附属医院血管外科主任
南昌大学心脑血管病医院副院长
博士生导师，博士后导师
中华医学会外科学分会血管外科学组全国委员；中国医师协会血管外科医师分会常委及并发症学组副组长；国际血管联盟中国分部非血栓性静脉疾病委员会副主任委员；中国研究型医院学会理事；中国微循环学会周围血管疾病委员会副主任委员及基层专家委员会主任委员；国际静脉联盟中国静脉分会常委；江西省医学会血管外科学分会主任委员；江西省研究型医院学会血管医学分会第一届委员会主任委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会常委及药物专家委员会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会常委；国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程基地医院专家委员会常委；国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会常委；中国医疗器械行业协会血管器械分会常委；首届中国研究型医院学会介入医学专业委员会常委；首届中国研究型医院学会血管医学专业委员会常委；中国老年学学会周围血管疾病管理分会常委；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会委员及血透通路学组常委；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会颈动脉学组常委；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会血栓与抗凝学组常委；中华医学会组织修复与再生分会血管再生学组委员；中国老年学学会老年医学委员会血管专家委员会委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常委；中国中西医结合学会第九届周围血管病专业委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会血管病并发症治疗学组委员。
主持国家自然科学基金3项，省级重大课题3项，发表学术论文60余篇，其SCI收录30余篇（最高影响因子14.593），获省级科技进步奖6项，参编指南、专家共识10项，培养博士硕士40余人，为江西省卫生健康突出贡献中青年专家。
擅长复杂疑难血管外科疾病的诊断、外科手术和微创治疗，主刀复杂血管手术5000余例。中华血管外科杂志等多个核心期刊和SCl期刊的编委及特约审稿专家。曾赴德国、美国、日本、新加坡和中国台湾等多个医学中心访问学习。
来源：南昌大学第二附属医院
编辑：黄萌楣
审校：谢涛
核发：万洪新
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