作者：
新加坡国立大学医学院妇儿医院麻醉及围术期医学科 Hon Sen Tan, Ban Leong Sng, Alex Tiong Heng Sia
来源：
Obstetric and gynecological anesthesia, 2019(32)3:307-314.
编译：
沈阳安联妇婴医院麻醉科 韩宁
目的：
硬膜外技术目前仍是分娩镇痛的金标准，但其爆发痛的发生率仍高达25%。本综述中，我们将对如何优化硬膜外分娩镇痛的临床研究进行解读和分析, 以期为临床医生提供最新的参考。
近期发现：
为了提高镇痛的有效性和可靠性，同时最大限度地减少不良反应的发生，腰硬联合技术和硬膜打孔技术（DPE）在分娩镇痛中的应用有所增加。最近很多研究集中于确定DPE技术的安全性、有效性和如何优化等方面。其他研究的重点则是探索制定和实施个体化的镇痛方案：患者可以根据不同的镇痛需求自行调整药物的使用，将会增加计算机辅助反馈系统和间歇脉冲给药技术的应用来自动调整药物的输注以满足患者的镇痛需求。另外，应用一个基于产妇因素、麻醉因素和产科因素综合制定的风险分级模型，将有助于在高危产妇中早期实施个体化镇痛以预防爆发痛的发生。
总结：
根据产妇产程中变化的镇痛需求去不断调整药物的使用，这样才可能提供最有效的分娩镇痛并减少爆发痛的发生，而腰硬联合技术、DPE技术、间歇脉冲给药技术和个体化镇痛等方面的最新进展促进了我们这一目标的实现。
关键词:
爆发痛、硬膜外镇痛、分娩疼痛、局部麻醉
前言
分娩疼痛被认为是女性一生中最痛苦的经历之一。硬膜外分娩镇痛技术的进步与完善改善了镇痛效果，减少了运动阻滞，增强了产妇对自己分娩时疼痛的掌控。尽管它比吸入笑气、应用阿片类药物、水疗等替代疗法的镇痛效果要好很多，但是有报道显示硬膜外镇痛中爆发痛的发生率仍约为0.9-25%。此发生率看起来差异较大，部分原因是因为不同报告中采用的“爆发痛”的定义不同。最近的一项研究中，将爆发痛定义为“需要非计划补充硬膜外药物的疼痛和压力感觉”，结果显示：10170例接受硬膜外自控镇痛（PCEA）技术的产妇中有14.3%出现了爆发痛。
作为对整个产程中实施有效分娩镇痛和减少爆发痛方面的知识更新，本综述旨在帮助临床医生去识别有爆发痛发生风险的产妇，并为有效实施分娩镇痛和减少爆发痛的发生提出启动和维持策略，以及为出现爆发痛时重新建立有效镇痛提出对策。
与爆发痛有关的产前和产时因素
有几个产前和产时因素与镇痛不足或爆发痛有关；这些可能是先前已经存在的产妇自身或产科因素（表1）。使产妇更易于出现爆发痛风险的产科因素包括初产、胎儿过重、胎儿异常情况、引产或助产、宫颈扩张早期即有镇痛需求、产程延长或产程过快。
表1 硬膜外分娩镇痛中出现爆发痛的母体及产科高危因素
值得注意的是，母体肥胖被认为与生产巨大儿、疼痛增加以及硬膜外阻滞失败相关。母体肥胖也会增加硬膜外穿刺困难与导管移位的风险；事实上已经有报道显示体重指数（BMI）超过30的产妇发生了2.5厘米的导管移位，这种情况可以通过在产妇侧卧位时确实固定导管以避免。概括起来，背部解剖结构异常、慢性腰背部疼痛以及阿片类药物耐受与硬膜外镇痛效果不良相关。伴有神经根受累的慢性背痛患者也可能会发生延迟性感觉阻滞，有时与对侧相比镇痛起效时间会出现延迟长达10-70分钟。
尽管上述因素是不可改变的，但是它们有助于使我们识别出那些具发生爆发痛高风险的分娩期产妇。一种具有识别功能的风险分级模型将促使启动用于减少爆发痛的早期咨询、密切监测和个体化治疗。在一项对10628例接受硬膜外分娩镇痛产妇的研究中，研究者提出了一个可预测模型来识别硬膜外导管需要重置的风险及其与爆发痛之间的关系,导管重置率为0.88%。除了出现爆发痛外，需要导管重置的独立风险因素还包括：产妇年龄大，腰硬联合镇痛后即刻疼痛评分高， CSE技术实施时未能获得脑脊液，以及硬膜外阻滞操作中导管穿及静脉血管。此预测模型显示：在产妇自控硬膜外镇痛情况下出现爆发痛，特别是反复要求医护人员进行干预，这表明阻滞可能失败，需要麻醉医生给予密切关注。
椎管内镇痛的实施
腰硬联合技术
虽然传统的硬膜外镇痛仍然是最常用的椎管内分娩镇痛技术，但CSE技术正在迅速普及，因为其爆发痛少、失败率低、起效快，在第一产程的镇痛效果更佳，对镇痛加药的需求更少，并减少了局麻药的用量，减少了运动阻滞，提高了产妇的满意度。这些优点可归因于快速且可靠的蛛网膜下腔阻滞，精确的中线置管，以及硬膜漏孔增加了硬膜外药物向蛛网膜下腔的转运。此外，与单纯的硬膜外镇痛相比，应用CSE技术与第一产程和第二产程的显著缩短更为相关。
硬膜外镇痛的一个常见问题是局麻药的头侧优先扩散，可导致骶部区域阻滞不全及由此引起的第二产程疼痛。而CSE时蛛网膜下腔注入的药物向头侧和尾侧扩散一致，因此对骶部的阻滞要优于硬膜外镇痛。事实上，8%的硬膜外分娩镇痛因不完全和分布不均的阻滞而变得复杂。一项荟萃分析报告：与硬膜外阻滞相比，CSE发生不完全阻滞的相对风险降低了0.48。
这可能是因为硬膜穿刺增加了导管居中放置的可能性，还可使硬膜外药物跨硬膜流入蛛网膜下腔，从而弥补了药物分布上的不均匀性。此外，与看到脑脊液回流相比，没有看到脑脊液回流的CSE其硬膜外镇痛的失败率更高。尽管已经有一些研究表明CSE可能减少爆发痛的发生，但这一点尚未在系统评价中得以证明。
硬膜打孔硬膜外技术
硬膜打孔硬膜外技术（DPE）旨在既保留CSE的优点，同时尽量减少鞘内给药的不利影响。与CSE相似，DPE技术包括用Tuohy针定位硬膜外腔，然后用脊麻针进行硬膜打孔并确认脑脊液流出，但是不直接向鞘内注入药物。然后置入硬膜外导管并经硬膜外给药开始硬膜外镇痛。影像学研究显示，硬膜外使用的药物可经硬膜上形成的这个小孔进入蛛网膜下腔。这要比硬膜外技术的阻滞起效时间更快、镇痛效果更好，还避免了CSE时脊麻引起的血流动力学不良反应。由于经硬膜孔流入蛛网膜下腔的药量与硬膜穿破的大小孔径有关，所以用脊麻针穿刺出的孔越大，镇痛的阻滞效果越好。一项对硬膜外技术和使用27G Whitacre脊麻针的DPE技术进行随机对照的试验发现，两组间镇痛效果和导管重置率并无差异。但使用更粗的25G和26G脊麻针进行DPE的研究表明，其镇痛起效更快，镇痛效果更好。
此外，硬膜外给药容积越大，更易促进药物向蛛网膜下腔移动。一项负荷剂量为12毫升0.25%布比卡因的随机对照试验显示，DPE组更多的患者在20分钟时出现了S1阻滞，但在阻滞的对称性和疼痛评分方面与硬膜外技术相比并没有差异。另外一项使用负荷剂量为20毫升0.125%布比卡因的研究表明，DPE组比硬膜外组S2阻滞得更快、效果也更好，同时需要医生干预的情况也有减少。与硬膜外技术相比，尽管DPE并没有直接使用鞘内药物，但是由于硬膜外药物可转移至蛛网膜下腔，这样就减少了骶部阻滞不全的发生。
超声引导技术
通过触诊来确定椎间隙水平一直被证明是不准确的。操作前用超声来精确确定脊柱中线、椎间隙水平和到黄韧带的距离已经越来越普遍，尤其适用于肥胖患者。研究显示，这项技术的确具有更高的首次试穿成功率，较低的失败率，皮肤穿刺次数和重新更换穿刺方向的情况发生更少。其中一组报道，使用超声引导操作过程时间稍长（超声组为9.1min，触诊组为6.2min）；而另外一组却报道超声引导缩短了操作时间。
单孔与多孔硬膜外导管的应用
与单孔导管相比，多孔导管（最常用的是具有封闭尖端的三孔导管）的使用可提高镇痛质量并可预防爆发痛的发生。可能是通过增强药物在硬膜外的分布，使得镇痛效果更好，单侧阻滞的发生更少，重新置管的需求更少。然而，最近出现了一种高柔性的钢丝增强导管，据说要比多孔导管发生中线偏离、感觉异常和误入血管的情况更少，而在爆发痛的发生率上相似。
椎管内镇痛的维持
椎管内分娩镇痛的最佳维持必须是要去适应不断变化的分娩疼痛的强度和进展，同时尽量减少不良反应的发生。目前有研究正在进行关于建立最佳给药策略的探索；另外一些研究涉及复杂的计算机控制算法，以实现不同程度的辅助患者自控方案。
连续给药模式与自动间歇脉冲给药模式
一些研究和荟萃分析表明，与连续给药模式相比，自动间歇脉冲给药模式（AMB或PIEB）可以减少局麻药的用量，缩短第二产程，且产妇满意度更高以及运动阻滞更少。最近的一项Cochrane综述报告，与连续硬膜外给药相比，AMB显著减少了爆发痛和局麻药的用量，提高了产妇的满意度，同时并未改变剖宫产和器械助产率。脉冲式给药的好处可能在于较高的注射压力使得药物的分布更加均匀，特别是多孔导管的使用。
最佳间歇脉冲用药的容量、间隔和流速
如何对间歇脉冲给药进行最佳设置，我们一直是在根据下列变量进行研究：脉冲给药的间隔时间、脉冲给药的容量和脉冲给药的速率。一项前瞻性试验对确定最佳脉冲给药间隔时间进行了研究：同样10毫升给药剂量（0.0625%布比卡因和2μg/ml芬太尼），间隔60、50、40和30分钟脉冲给药。结果显示，间隔40分钟组有效性为90%， 而间隔30分钟组增加了感觉和运动阻滞。随后的研究使用的给药间隔时间为40分钟，为达到90%的第一产程镇痛良好，估算出的最佳脉冲容量为11毫升。
最近一项使用单孔导管的随机研究对高流速给药（300 ml/h）和低流速给药（100 ml/h）进行了比较，结果显示：两组间药物补充的需求、疼痛评分和患者满意度并没有差异。高流速给药产生的较高注射压力可能会改善硬膜外腔内的药物扩散。然而关于使用多孔导管进行高流速硬膜外给药的研究有限。
病人自控硬膜外镇痛
固定间隔脉冲给药和连续给药方式都可能无法完全缓解随着产程进展而增加的疼痛强度。一种可能的解决方案是PCEA，它允许患者自控间歇脉冲给药，从而实现个人可以根据自己的镇痛需求对镇痛进行灵活调控。有研究报告，与连续给药方式相比，PCEA使局麻药用量、运动阻滞、爆发痛均有减少，还能提高产妇的满意率。关于PCEA加入背景剂量这个问题现在是有争议的。一些研究报道其可以减少爆发痛而不增加局麻药用量，但其他研究发现局麻药用量有增加，但并没有镇痛效果的改善。最近的综述建议，一定的背景剂量可减少爆发痛并改善镇痛效果，同时使局麻药使用增加与出现爆发痛发作之间实现平衡。
如今常用的低剂量硬膜外溶液PCEA设置通常包括背景剂量5-8毫升/小时，单次注射5-10毫升，并锁定间隔10-20分钟。而PCEA的理想设置参数现在还不确定，正如一些作者所建议的那样，缩短锁定间隔时间可提高PCEA有效指数（有效按压次数/尝试按压次数的比率）；而其他人则发现，增加脉冲剂量结合更长的锁定时间间隔可增强局麻药的扩散。然而，既可实现良好的镇痛及产妇满意度，又可对医生干预需求减少的 “理想参数设定”至今仍很难确定。
闭环反馈系统
因为对镇痛的需求是随着产程进展而不断变化的，所以使用应对产妇需求的可变背景剂量速率的个体化镇痛方案才可能是最好的。我们早些时候开发了一种闭环反馈系统，称为计算机集成PCEA（CIPCEA）。它使用“1小时内患者触发单次追加给药的频率”作为疼痛强度的指标，并按比例调整背景剂量速率至符合镇痛的要求。与常规有背景剂量的传统PCEA比较，我们医学中心的CIPCEA表现出对产妇满意度的明显改善，而药物用量、疼痛评分或爆发痛没有变化。
越来越多的证据表明，AMB要比连续用药模式具有更为优越的镇痛效果。我们通过优化AMB和CIPCEA的概念，创建出一个交互式变频自动脉冲给药系统。这个系统根据患者在过去时间内对镇痛药的需求情况，每小时自动对间歇脉冲给药的频率进行1-4次的调整。我们已发现：与PCEA联合连续硬膜外给药模式相比，这种模式使爆发痛降低了四倍，同时明显改善了产妇的满意度。
应对随时变化的镇痛需求的能力和使用反馈系统自动调节药物的输注，将是未来关于如何减少爆发痛研究的焦点。例如，我们使用的CIPCEA系统已用于识别爆发痛的独立风险因素：包括出现异常分娩（头盆不称、产程进展不良、第二产程延长）和患者PCEA有效指数降低。我们发现：与没有疼痛的患者相比，出现爆发痛患者的PCEA有效指数更低（46%对77%），表明其与爆发痛密切相关。在镇痛锁定期间做出更多不成功的追加药物的需求，这是疼痛中产妇的一种直觉反应。记录产程中的这些数据，并将其与先前存在的统计学、社会心理学、产科风险因素结合，就有可能实时分级识别具有较高风险的产妇，从而提前采取措施防止爆发痛的发生。
优化选择用于椎管内镇痛维持的药物
局麻药液中加入辅助药物可能会提高镇痛质量，同时减少镇痛药的用量和副作用。加入小剂量亲脂性阿片类药物（如芬太尼）可以减少局麻药的用量而实现“局麻药节约效应”，如2μg/ml芬太尼与0.0625%布比卡因联用显示出的效果相当于0.125%布比卡因，同时还减少了运动阻滞并提高了胎儿枕后位时的镇痛效果。而且这些效果的实现并没有对胎儿的转归造成不良的影响。
在之前的一项研究中发现，CSE镇痛诱导后硬膜外联合应用可乐定（75mg）和新斯的明（500mg），可以减少爆发痛和局麻药用量，并延长了脊麻的最初镇痛时间，提高产妇的满意度。然而，一项荟萃分析得出结论，硬膜外应用新斯的明和可乐定并没有减少爆发痛，但是在分娩方式及时间没有改变的情况下，疼痛评分均有降低，并能显著地延长初始镇痛时间，并减少镇痛药的用量。
爆发痛的处理
爆发痛应以合理的分步流程来及时确诊病因并进行适当处理。我们建议将本单位的临床实践纳入问题解决方案中从而制定出本部门的处理爆发痛的指导策略，将这些策略及时提供给临床医生。我们建议用于爆发痛评估和处理的解决方案见附图1。
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