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乳腺癌多学科会诊实录。
来源丨美中嘉和肿瘤防治
很多乳腺癌患者一定遇到过，肿瘤科医生让患者去看心脏病专家的状况。为什么肿瘤治疗还要关注心脏呢？难道乳腺癌治疗会让心脏面临危险？
乳腺癌患者确实应该关注心血管疾病的威胁。2018年年初，美国心脏病协会发表声明[1]指出乳腺癌治疗可能增加患者心功能障碍风险，原因包括：大剂量的蒽环类药物（化疗药物）治疗、高剂量的放疗、抗代谢药物（内分泌治疗药物）的使用等。
有不少研究也阐明了这样的观点：接受放疗的乳腺癌患者似乎比未接受放疗的患者更易患心血管疾病，且死亡风险较高[2]；绝经后的乳腺癌康复者面临着卵巢功能减退和药物治疗带来的雌激素水平明显下降，这会导致血脂异常，心血管发病风险增高[3]；年长的早期乳腺癌女性患者的心血管疾病病死率高于乳腺癌病死率[4]。
也就是说，虽然许多乳腺癌患者都把乳腺癌视为头号健康威胁，但事实上，这些患者尤其65岁以上的女性更有可能死于心血管疾病，而不是乳腺癌[5]。我们并不是要引起乳腺癌患者的恐慌，现代治疗对于战胜乳腺癌是至关重要且不可或缺的。要降低乳腺癌患者心血管疾病的发生风险，患者能做得很有限，最主要的是医生团队要对患者的治疗方案进行细致考量，保证在治疗阶段降低此风险。
近期有一位49岁的早期（IA期）乳腺癌患者，停经4个月，接受了左乳癌保乳根治术、化疗，希望获得下一步的治疗方案。如何才能得到一个既能保证控制乳腺癌又能降低心血管疾病发生风险的根治性治疗方案？美中嘉和国际多学科会诊团队对此进行了细致讨论。
会诊纪实
会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求。随后，针对患者病情及诉求，来自上海美中嘉和肿瘤中心、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心三方超过10人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。
患者病例
■诊断
乳腺癌术后化疗后，pT1cN0M0，1A期
■ 病情介绍
患者女性，48岁。
患者2018年2月无意发现左乳外侧一肿块并逐渐增大。
2018年3月于外院就诊，查体；双乳对称，无乳头凹陷，无橘皮征，左乳2点左右触及肿块，大小约2×1.5cm，边界清楚，活动好，无压痛，双腋下未触及肿大淋巴结。
2018年3月8日，乳腺及腋窝超声，左侧乳腺2点钟方向见低回声，大小约10×7mm，边界欠清晰，形态欠规则，未见明显血流信号；右侧腋下数个椭圆形低回声，较大16×6mm，左侧腋下数个椭圆形低回声，较大16×7mm，考虑淋巴结可能。
排除禁忌，2018年3月16日，于外院行左乳癌保乳根治术+左腋下前哨淋巴结活检术。术后病理：（左乳肿块）浸润性导管癌，部分未透明细胞癌，组织学分级II级（肿块大小2×1.5×1.0cm），神经脉管未见癌；免疫组化：ER(-)，PR(25%+)，HER-2(0)，E-cad(+)，P120（膜+），Ki67(30%+)，P63（-）。（术后病理未报淋巴结活检情况）。
2018年3月29日起，患者行TEC方案化疗，具体为：多西他赛130mgD1+表阿霉素110mgD1+环磷酰胺800mgD1，q3w；期间因出现IV度骨髓抑制（白细胞 0.5×109/L，对症处理后好转），调整为ET方案化疗，具体为：表阿霉素110mgD1+多西他赛130mgD1，q3w；末次治疗时间为2018年7月14日，共行6周期化疗。化疗期间2018年3月及2018年8月复查乳腺超声、腹部超声、胸部增强CT均为见复发转移。
现患者一般情况可，无特殊不适主诉，二便正常，食纳睡眠可，近期体重无明显减轻。
讨论时刻
■明确患者病理结果及诊断
会诊的第一步也是非常重要的一步，是对患者的疾病诊断进行确认。根据患者带来的病历，显示患者为乳腺癌1A期（pT1cN0M0，术后化疗后）。但是通过查阅患者病历，发现患者的病理报告中淋巴结的数量及肿瘤切缘状况并不明确，病理是肿瘤诊断的“金标准”，病理结果对后续治疗的制定也会产生一定影响。
因此，中、新、美三方专家一致提出，必须再次为患者进行病理会诊。
■精确的放疗计划，就是要纠结于分毫之间
根据指南推荐，保乳治疗之后需要通过放疗来降低复发的风险，因此这位患者接下来需要进行放射治疗。文章开头提到过，接受放疗的乳腺癌患者似乎更会患心血管疾病，这与胸部放疗尤其是左侧的放疗会对心脏产生影响有关，因此，如何降低放疗对心脏的影响是此次会诊的讨论重点。
通过与MD安德森癌症中心的剂量师、物理师、肿瘤专家的多次的反复沟通，对拟定的放疗计划进行了再调整，包括对放疗准直器的角度、加速器的机架旋转角度进行调整，最小调整角度仅为3。调整之后，放疗的射线能够更多照射在病灶部位（100%射线覆盖肿瘤床的体积，由96.8%提升到99.6%），同时避开了患者心脏，并且尽可能少的接触到肺部。
正是这分毫的调整，让患者能够通过放疗更好降低复发风险，也最大程度避开了放疗对心脏等重要器官的影响。
■放疗之后还要做哪些治疗
放疗之后，患者还需要接受内分泌治疗。在内分泌治疗药物的选择上，绝经前后的用药会有不同（患者目前还不属于绝经）；在内分泌治疗的时间上，这位患者最少要进行5年，但如果患者病理会诊后发现任何的高危因素，这个时间可能要考虑定为10年，这也是患者必须进行病理会诊的原因之一。
另外，还建议患者进行21基因检测，根据21基因检测结果评估患者之后的复发风险、预测预后。
会诊结论
经过中、新、美专家的国际多学科会诊，得出以下结论：
患者需进行病理会诊；
推荐患者做21基因检测和放疗；
然后接受至少5年的内分泌治疗。
中国乳腺癌的5年生存率已经达到83.2%，早期的乳腺癌患者5年生存率能够达到90%-95%甚至更高，这意味着案例中这位早期乳腺癌患者未来有很大的希望。因此，在帮助患者努力实现根治的前提下，还要降低肿瘤治疗带给患者的其他风险。
参考文献
[1] New AHA Scientific Statement on CVD and Breast Cancer. Medscape. Feb 01, 2018.
[2] 张玢. 乳腺癌患者放疗后心血管疾病的死亡率较高[J]. 国外医学情报, 2004(10):21-21.
[3] 严慧芳. 老年乳腺癌患者需警惕心血管疾病[J]. 中华养生保健, 2017(5):63-63.
[4] 年长乳腺癌患者的“心”危机[J]. 基础医学与临床, 2018.
[5] http://www.sohu.com/a/220496911_267106