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作者 | 叶新
来源 | “北京和睦家麻醉叶新"授权转载
写在2019SOAP会之前的话：
今天值产科麻醉的班，早上剖宫产手术的时候，常玲医生和我说；“有三个经产的产妇，在美国生完宝宝以后，决定以后还是要在美国生小孩。”
她追问原因，产妇告诉她“和睦家的分娩镇痛虽然很好，但是美国的分娩镇痛是完全不疼。”
这样的话确实让我有些有些挫败感这些明明都是我可以做到的！
国家近期大力提倡分娩镇痛，如今已经不再是摸着石头过河的年代，现成的国外经验可以拿来借鉴。也不需要掩耳盗铃，做的不够的地方，要勇于承认现阶段的不足。我们国内分娩镇痛，大体上离完美还很远。
所以，在自己的空间平台里，好好地讲一下什么是理想的分娩镇痛。
那就是“完全不疼，甚至连宫缩都感觉不到。”
分娩镇痛发展历史：
第一例有记录的分娩镇痛（1847/1/19，simpson使用乙醚）
1853，维多利亚女王第8胎
1857，维多利亚女王第9胎
1860，维多利亚女王长女初产
均采用吸入气体麻醉药物疼痛。
直到1938，美国开始连续硬膜外分娩镇痛开启新纪元
好像都和英国王室有关，其实朴素的道理就是：生活水平越高，对疼痛控制的要求越高。
在这里，呼吁大家不要过分借鉴网络上产妇的个人体验分享，或国内麻醉医生的经验总结。
其道理如下：
不是所有的产妇都有在发达国家顺产的经验，所以不能和最完善的分娩镇痛进行对比。
产科麻醉在国内大型医院内，属于非重点发展的范畴。麻醉医生一般不会去钻研产科麻醉技术，也没有精力把每一例产科麻醉做完美，别提更耗时耗力的分娩镇痛了。
自我发展过程：
我也是分了几个阶段才开始着重学习钻研产科麻醉技术，完善分娩镇痛技能。
第一阶段：2011年去新加坡中央医院学习，开始总结产科大出血病例的麻醉管理。
第二阶段：2013年来到和睦家医院以后，感觉到自己知识结构的局限性。2014年去美国旧金山UCSF学习，在产房参观一个月，仔细研读UCSF产科麻醉手册。
第三阶段：通过在和睦家不断接触有国外分娩经历的患者，也询问在国外生活的同学和朋友，请她们讲述在国外分娩的体会及分娩镇痛的效果。
我的个人经验总结：
分娩期间的疼痛是一个连续的过程，而非单一疼痛
第一产程疼痛：由分娩过程中，逐步将宝宝推出宫腔的子宫收缩力引起
第二产程疼痛：宝宝头经过产道引发的躯体疼痛
胎位不正疼痛：宝宝头旋转成枕前位过程中，压迫腰骶神经导致的剧痛
每一种疼都有原因，针对性进行处理，都能处理好。
理论基础：
第一二产程期间的疼痛，由于传入神经纤细，只用低浓度的局部麻醉药就可以解决，而基本不影响肌肉力量，所以在第二产程Push的时候，只要不影响腹壁肌肉的运动，患者就能用力分娩。
第一产程需控制T10-L1脊神经
第二产程需控制S1-5脊神经
麻醉平面可测，分娩镇痛麻醉平面T10-S5
麻醉效果可评估，疼痛评分量表。
国外现状：
在美国，通过实时的宫缩监测和胎心监护，美国助产士能在产妇连宫缩都感觉不到的情况下，指导产妇分娩，不会影响产程。
存在问题及解决办法：
1：胎位不正是导致10%产妇分娩镇痛期间疼痛的原因，由宝宝颅骨压迫人体最粗大的神经上所导致，通过提高药物浓度，或者再次应用腰硬联合技术可以更快更有针对性的给药，消除产妇胎位不正的疼痛。
2：产程进展过快是另外10%产妇在分娩镇痛期间疼痛的原因，30岁以下的产妇中多见。年轻的子宫，收缩力十分强劲，甚至有一小时宫口开全的情况。分娩镇痛的药物没有充分扩散至T10-S5，而疼痛已由两部分神经经脊髓传递向上。腰硬联合技术可以缩短药物与神经的作用时间，并提供更好的药物扩散。
3：那剩下的80%呢？完全不疼
根据美国2018年文献统计，将疼痛控制在2分以下（参见疼痛评分量表），不同技术所需的时间不同
传统硬膜外技术：平均需要11分钟
硬膜刺破技术：平均需要8分钟
腰硬联合技术：平均需要2分钟
不过要强调的是，技术虽然一样，但是国内外的药物不同，据我观察，所需时间略长于美国。
理想的分娩镇痛：
1：整个产程，疼痛完全控制，产妇可以充分休息，减少体力消耗，可以加快产后康复
2：消除紧张和疼痛对胎儿内环境的影响
3：降低产后抑郁发生率
所以生产过程中的疼痛，如果引起产妇心烦，出汗，皱眉，不能安静休息，都可以找麻醉医生解决。
最后送给经产产妇的话：
1：大部分人觉得，经产比初产快，做不做分娩镇痛，是个两难的问题。在美国，专家给出的建议是，没有人能预测在生宝宝期间，产妇会经历什么样的痛苦。所以，在北京和睦家医院，如果没有费用的问题，我都建议做分娩镇痛。
2：腰硬联合技术，可以大大缩短起效时间，完美的为经产患者提供分娩镇痛。
3：北京和睦家医院麻醉科，为了让经产患者不错过分娩镇痛，可以提前穿刺置管，便于随时开始分娩镇痛。
4：初产为剖宫产的患者，北京和睦家医院产科有将近80%的剖宫产后顺产的成功率，分娩镇痛不仅不会影响判断，还可以为紧急剖宫产提供麻醉基础。
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