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最近有人问，是不是吃素能让人不得糖尿病？听说有最新研究证实，吃草可防糖尿病……
我说：涉及饮食营养的科学新闻，一定得仔细看，可不能只读标题哦。
原来，最近在JAMA Internal Medicine上发表了一篇文章[1]，哈佛大学的研究人员对9项前瞻性流行病学研究进行了汇总分析，试图找出不同膳食模式和糖尿病发病率之间的关联性。
研究者对共计30余万成年人的膳食调查数据进行了分析。在这些流行病学研究中，都通过问卷调查来收集参与者们的饮食状况。受访者参与调查时的平均年龄在36~65岁之间，平均体重指数在23.0~26.7之间。
发现以植物食物为主的膳食模式，有利于降低2型糖尿病的风险，降低风险的幅度是23%。
那么，这个研究是不是提示我们必须吃纯素呢？
其实不是的。它只是提示我们不要吃过多的红肉，而要把蔬果食物吃够。
（不想看研究内容及分析的朋友，请看加粗字体，或直接翻到文章末尾看结论。）
一些研究当中，使用了以植物性食物为主的膳食指数（plant-based dietary index），其中也包括了「不那么健康的植物性食品」，
- 精制谷物（如大米白面及其制品），
- 淀粉食物（如土豆做成的薯条之类），
- 以及含糖食物（如糖果、各种甜食甜点、甜饮料等）。
于是研究者比较这个指数最低一组和最高一组的2型糖尿病风险差异。如果是一些比较已经定义过的植物性膳食模式的研究，则比较纯素、半素（少量食用某些动物性食物）和普通杂食的疾病风险差异。
纳入数据分析的9项研究中，
- 有5项研究是在美国做的，包括护士健康研究（NHS），护士健康研究II（NHS II），健康从业者跟踪研究（HPFS），7日会教派健康研究（Adventist Health Studies [AHS]）和7日会教派健康研究第二期（AHS-2）。有两项是欧洲研究，「鹿特丹研究（Rotterdam Study）」和「阿提卡研究」（ATTICA Study）。
- 还有两项研究是在亚洲人中进行的，即「新加坡华人健康研究（Singapore Chinese Health Study [SCHS]）」和「慈济健康研究」（Tzu Chi Health Study [TCHS]）。
结果发现，总体而言，遵循植物性为主膳食模式较好的人，风险降低23%。那些果蔬、全谷、豆类、坚果摄入充足的人，风险可以降低30%。
其实，多吃红肉促进2型糖尿病发生，这事并不新鲜了。近十年来的相关汇总研究结果已经有若干篇。特别是在美国所做的流行病学调查研究，非常支持「多吃红肉促进2型糖尿病」这个结论。而且西方研究还发现，吃植物性食品较多的人，果蔬摄入量较多的人，体重比较低，而避免体重过高，是降低2型糖尿病风险的重要措施。
研究发现，体重是一个影响2型糖尿病风险的中间因素。遵循以素食为主生活方式的人，体重通常会低一些。如果不考虑体重的影响，则以植物性为主膳食模式得分最高的一组，和最低的一组相比，2型糖尿病风险要低47%；但如果按同样体重来比较，则风险只降低21%。
对于这项研究的结果，我认为不能拿来直接应用，更不能解读为「吃草不容易患上糖尿病」。
有几个方面的问题需要讨论。
第一，动物性食品未必是多数中国人不健康和患糖尿病的原因。
这项研究所纳入的，毕竟大部分是欧美的研究。在这些国家当中，平均的蛋白质摄入量比较高，有消费较多动物性食品的传统，膳食中的B族维生素还有强化食品的保障，很少发生不足。国民整体上肌肉比较强健，体型比较壮。在这种情况下，肉类食物过多，果蔬食物不足，豆类、坚果较少，往往会成为膳食中的主要营养问题，增加植物性食品是有益的。
这项也研究发现，纳入的各项研究结果存在一定差异，但总体而言，富含水果、蔬菜、豆类、全谷和坚果的植物性膳食模式与2型糖尿病风险降低的相关性更强，大约能降低30%的风险。这些类别的食物体现了植物性食物的健康意义所在。
然而在我国，情况就比较复杂了。有些人的饮食习惯已经和欧美国家同步，而另一些还是以淀粉类食物为主，动物蛋白质摄入不多的生活。特别是女性和老年人，这种情况非常多见。他们往往身体呈现虚胖状态，肌肉松软，血糖控制能力低下。
看看身边人群就能发现，不吃肉的人患上糖尿病的情况并不罕见，甚至相当普遍。吃素也未必能够让体重下降。无论中国还是印度，僧尼还是居士，很多素食者也照样胖，照样得糖尿病，照样胆固醇水平异常。
虽然此前「地球健康膳食模式」中认为每天18克红肉和30克鸡肉就能维持健康[2]，但这项研究并没有排除少量的动物性食品，没有提倡纯素，而且这种膳食模式要求摄入相当多的豆类、坚果、花生和全谷杂粮，并不是简单吃点白米饭加点白菜豆腐就能维持健康的。
此前发表在《柳叶刀》上的研究表明，对中国居民而言，吃肉，喝奶，在各种增加死亡风险的影响因素中排到了30名之外，蛋类和鱼类压根没有上榜。
相比之下，吃太多的盐，太少的全谷杂粮，太少的水果，太少的豆类等，排名都要靠前得多[3]。由于中国人吃主食的数量大，膳食血糖负荷（glycemic load，GL）普遍较大，因此过多精白米面的影响可能比动物性食品的影响更大。
第二，适度的动物性食品有利于降低膳食的血糖反应。
多项研究证实，膳食血糖指数（glycemic index，GI）和血糖负荷对2型糖尿病的风险有影响[4]。在主食数量一定的前提下，只有两个方式来降低膳食的血糖负荷：
- 一是降低淀粉类主食的血糖指数，
- 二是通过膳食搭配来降低餐后的血糖反应。
把部分精白米面主食换成全谷、杂豆，这是我经常提倡的控血糖饮食措施，也已经被世界各国的实践所证实有利于预防2型糖尿病。同时，它也有利于预防肥胖、心脑血管疾病和肠癌，降低全因死亡率。
另一个措施，就是在膳食中加入较多的蔬菜，以及适量的动物性食品来搭配精白米面主食。
比如说，
- 馒头的GI值是88，但馒头夹酱牛肉则可以把GI值降低到49。
- 米饭的GI值是83，但米饭配肉丝炒芹菜可以降低到57，
- 米饭配鱼可以降低到37[5]。
- 奶类也有类似作用，米饭配全脂奶可以降到48。
还有研究发现，如果用等热量的去皮鸡肉或奶类替代一部分高GI的碳水化合物食品，长期而言是有利于预防肥胖和糖尿病的[6]。
富含蛋白质的动物性食品可以促进GLP-1和GIP等胃肠激素产生，有利于胰岛素及时发挥作用。所以，只吃米饭、面条、馒头加少量蔬菜的吃法，餐后血糖更不好控制。
少吃动物性食品，未必是中国人预防糖尿病的关键。
第三，动物性食品到底怎么吃，吃哪种，也很重要。
的确，红肉和各种加工肉类在摄入过多时对健康有害。不仅仅是其中的饱和脂肪和铁的影响，近年来的研究发现红肉类食物会影响肠道菌群，在发酵过程中产生氧化三甲胺、咪唑丙酸等有害物质，同时升高炎症反应。这些都是不利于糖尿病预防和全因死亡率下降的。
不过，红肉的作用，还和食量和吃法有关。
就在今年年初，关于肉类烹调方法与糖尿病的研究，我也写过相关的科普文章。
红肉会促进糖尿病发生？这种吃法确实会！超重肥胖的人更加危险！
研究发现，没有烧烤，加工温度不过高的蒸煮肉，促进糖尿病的作用很小，而那些颜色焦黄甚至发黑的烧烤熏制烤制油炸肉类，促进糖尿病的作用就大得多了。
在既没有让人发胖，又没有过度加热的情况下，并未发现吃少量的肉会带来健康危害。甚至有研究发现，白肉摄入量和全因死亡率负相关[7]。酸奶也被多项研究证实有利于预防糖尿病风险[8]。
所以，我个人对此的理解是这样的：
1 如果原来吃鱼肉海鲜太多，植物性食品不足，那么减少动物性食品，替换成植物性食品，是有好处的。不仅有利于糖尿病，也有利于预防其他慢性疾病，降低全因死亡风险。
2 如果原来鱼肉蛋奶都较少，以淀粉食物为主，那么没有必要降低动物性食品摄入量，甚至可以适度增加到中国居民膳食宝塔推荐的数量（平均每天肉40-75克，鱼虾类40-75克，奶300克，蛋1个）
3 中国居民膳食指南所推荐的膳食结构，就是一种以植物性食品为主、动物性食品为辅的结构。其中谷类250-400克干重（加水煮熟后重量还要大大增加），包括了全谷杂豆；蔬菜300-500克，水果200-350克，大豆坚果35克，远远多于鱼肉蛋奶的总量。
4 植物性食品的好处，来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类、坚果等，而不是来自于米饭馒头面条凉粉，更不是来自于饼干点心、薯片锅巴之类。
5 对于吃纯素的人来说，必须切实增加以上食物种类，特别是全谷、豆类和坚果，因为它们对于供应足够的蛋白质和微量元素十分重要。
6 要想预防2型糖尿病，该做的事情
- 不是把鱼肉蛋奶排除出餐单，
- 而是避免过多的精白谷物，
- 远离甜食点心甜饮料。
- 吃主食的时候，一定要多配合蔬菜和蛋白质食物，包括鱼肉蛋奶。
这样反而是有利于控制餐后血糖反应的，也有利于维持肌肉的血糖利用能力。
其实，这项研究所分析的受访者数据中，即便是吃动物性食品最少的那一部分人，食谱中仍然含有少量的动物性食物。
研究者也认为，预防疾病的关键是吃到足够的蔬果、全谷、豆类和坚果，绝对纯素并不一定能带来更多的健康益处。
如果家里有糖尿病患者，或者糖尿病高危人士，不妨告诉他们，鱼肉蛋奶都不吃的「清淡」未必能促进健康，适当加入一些动物蛋白质食物配合主食使用，更有利于维持好的血糖状态。
主要参考文献：
1. QIAN F, LIU G, HU F B, et al. Association Between Plant-Based Dietary Patterns and Risk of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysisAssociation Between Plant-Based Dietary Patterns and Risk of Type 2 DiabetesAssociation Between Plant-Based Dietary Patterns and Risk of Type 2 Diabetes[J]. JAMA Internal Medicine, 2019.
2. Willett W, Rockström J, Loken B, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems[J]. The Lancet, 2019, 393(10170): 447-492.
3. Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. June 24, 2019
4. Bhupathiraju S N, Tobias D K, Malik V S, et al. Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes: results from 3 large US cohorts and an updated meta-analysis[J]. The American Journal of Clinical Nutrition, 2014, 100(1): 218-232.
5. 杨月欣等主编，中国食物成分表（第二版），北京大学医学出版社，2009
6. Smith JD, Ludwig DS, Rimm EB, et al. Changes in intake of protein foods, carbohydrate amount and quality, and long-term weight change: results from 3 prospective cohorts. Am J Clin Nutr 2015, 101: 1216-1224
7. Etemadi A, Sinha R, Ward MH, et al. Mortality from different causes associated with meat, heme iron, nitrates, and nitrites in the NIH-AARP Diet and Health Study: population based cohort study. BMJ. 2017;357:j1957.
8. 郑飞飞等. 乳制品摄入与糖尿病风险防控. 中国乳品工业，2014，42（6）：34-37
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范志红
北京食品营养与人类健康高精尖创新中心岗位科学家
中国营养学会理事
中国健康促进与健康教育协会理事
中国科协聘营养科学传播首席专家
中国农业大学食品科学博士