前交叉韧带（ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可致膝关节出现明显的前向不稳，并逐步继发关节软骨的损伤，因此膝关节ACL断裂后需要及时重建以恢复关节的前向稳定。近年来关节镜下重建ACL已成为非常成熟的手术方式，目前在美国每年大约有25万人患有ACL损伤，有5~7.5万人需要行ACL重建手术，但随之而来的就是ACL的翻修，在ACL的翻修过程中会碰到很多的难点，其中之一就是骨隧道扩大的问题，骨隧道的扩大将使翻修的韧带与骨隧道难以匹配，因此我们通过一期植骨+二期重建韧带的方法来解决骨缺损问题。本文介绍了技术方法与初步临床结果。
手术方法
1.1术前准备
详细询问病史，确认膝关节重建韧带重建术失败的原因，术前予完善X线片、CT及MRI平扫检查，结合专科查体情况，确认患膝需要行ACL翻修手术。测量原骨隧道大小，若骨隧道直径≤9mm，且骨隧道位置不影响翻修韧带的固定，则予一期直接翻修重建韧带；若骨隧道直径≥10mm，或原骨隧道位置影响翻修韧带的固定，则选择一期植骨+二期重建韧带的手术方式，本组病例均为骨隧道明显扩大或位置异常的患者，因此选择分期手术处理。
1.2 麻醉与体位
两次手术均选择全身麻醉，必要时安装镇痛泵，缓解术后疼痛，术中取平卧位。一期手术时患肢需要取同侧髂骨植骨，因此选择术中上止血带，消毒区域扩大至取髂骨的范围；二期手术时因需要取对侧自体肌腱，因此术前双下肢上止血带，双下肢消毒准备。
1.3 手术操作
一期手术术中在关节镜下再次确认初次重建的韧带已经断裂，关节镜下清理关节腔，显露初次重建的骨隧道外口，此时发现骨隧道外口有残留的韧带及瘢痕组织，用刨削刀及汽化棒充分清理骨隧道外口的软组织。对于胫骨骨隧道的处理，在胫骨内侧沿原切口切开显露挤压螺钉的尾部，取出挤压螺钉后再充分清理胫骨隧道内的软组织，清理干净后还需用打磨头将隧道新鲜化，显露出新鲜的松质骨骨面。此时需要估量骨隧道的直径，然后根据骨隧道的大小截取同侧髂骨，将取出的髂骨成形后备用。对于胫骨和股骨均有明显骨缺损的患者，取单侧自体髂骨不能满足植骨的需要骨量，考虑到取双侧髂骨会带来更大的损伤，因此必要时会用异体骨进行植骨补充。植骨时先将成形的髂骨由胫骨隧道外口向内置入，在关节镜监视下直至髂骨块填平隧道内口，然后再将备好的异体骨颗粒填充到隧道外口，植骨棒打压植实后可缝合术口。对于股骨隧道扩大的病例，同法先清理骨隧道内外的软组织，用打磨头新鲜化骨隧道，植骨时先将备好的异体松质骨颗粒置入骨隧道底部，植骨棒打压植骨后将备好的髂骨块沿骨道置入封闭外口，放置引流管后缝合术口。
一期植骨术后3个月后再次入院行二期ACL翻修重建术，取对侧肢体肌腱或者部分腓骨长肌肌腱行韧带重建，因骨隧道扩大的问题已经解决，此时则可以按照初次韧带重建的方式给予韧带解剖重建。
1.4术后处理
一期手术结束，患者佩戴支具出院，且尽量避免长时间行走及剧烈活动，但需加强术肢的肌肉力量锻炼，为二期手术重建韧带做准备。
二期韧带重建术后按照常规韧带重建术后进行锻炼，术后初期（0~4周）因肌力水平较低，存在较为明显的炎症反应，且重建的韧带尚脆弱，以静力练习为主；中期（5周~3个月）强化关节活动度锻炼至与健侧相同，强化肌力锻炼，改善关节稳定性，恢复日常生活的各项能力，随着肌力水平的提高，中期以绝对力量练习为主；后期（4~6月）全面恢复日常各项运动，强化肌力及关节稳定，逐步恢复运动。
临床资料
2.1 一般资料
本组共12例，平均年龄（36.71±4.25）岁，男性8例、女性4例；左膝5例、右膝7例，初次韧带重建至再次断裂的时间为（5.25±2.33）年；初次重建使用自体肌腱11例，异体肌腱1例；其中再次断裂病因：运动伤8例，外伤4例；无膝关节感染者。术前通过病史、专科查体及MRI检查确认ACL再次断裂，予CT检查测量骨隧道直径，胫骨及股骨隧道均明显扩大的7例，单独胫骨隧道扩大5例，其中胫骨隧道为10~15mm，平均（12.51±1.28）mm；股骨隧道9~14mm，平均（11.42±1.31）mm；入组病例均采用一期植骨+二期重建韧带的手术方式。
2.2 初步结果
二次手术均无严重并发症。本组所有患者均获得随访，随访时间6~36个月，平均（22.45±6.23）个月。末次随访时，患者膝关节Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验均为阴性。术后患肢功能均明显改善。术后膝关节相关评分结果见表1。末次随访时Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分均明显高于翻修术前，差异具有统计学意义（P<0.05），翻修术前典型病例见图1。
讨论
临床研究表明膝关节ACL损伤后除了对患膝造成不良后果，还可以影响到对侧膝关节，由于两侧膝关节稳定性的平衡与协调关系紊乱，对侧膝关节易发生损伤。因此膝关节ACL损伤后需要尽早重建韧带，恢复关节的稳定性，以避免继发性损伤的出现。
表1
图1 患者，男，33岁，右膝前交叉韧带重建术后再断裂 a、b：术前CT显示原胫骨、股骨隧道明显扩大 c：术前MRI显示重建的ACL断裂 d：一期植骨术中，按照骨隧道直径大小取出合适髂骨骨块 e：将异体骨颗粒和自体髂骨骨块，以打压植骨和结构植骨的方法植入扩大的骨隧道 f：一期植骨术后CT可见植骨满意 g：二期重建术中镜下观察见原骨隧道已完全封闭愈合 h：取对侧自体肌腱解剖位翻修重建ACL i：二期翻修重建韧带术后复查MRI显示重建韧带结构良好
ACL重建术后翻修的原因有多种：骨隧道位置不正确、移植物固定不正确、移植物选择不正确、术后康复锻炼方法不当、围手术期感染、再次外伤等，已经有相关报道指出最常见的是骨隧道的位置异常。重建ACL不管选择何种手术方式，若重建的位置不正确，将会面临韧带撞击和膝关节不稳的问题，而本组翻修的所有病例均伴有明显骨隧道异常。胫骨骨隧道过浅常引起伸直位移植物与髁间窝撞击及伸直受限；偏内或偏外将引起移植物与内髁或外髁的相互撞击，从而使移植物不断磨损，影响移植物与股骨、胫骨的愈合，甚至导致移植失败。股骨骨隧道偏前，常引起屈曲受限或继发性伸直位松弛，偏后则常导致伸直受限或继发性屈曲位松弛；如果过于垂直和正中，将引起旋转不稳。
因导致ACL翻修的主要原因是骨道问题，因此翻修的时机和方式需要正确把握，如果骨道位置正确且骨隧道直径≤9mm，则可考虑一期直接重建韧带，术中需彻底清理骨隧道内的瘢痕组织及硬化骨，用大号的髓腔锉骨隧道新鲜化，选择直径大小合适的肌腱重建韧带。已有学者通过实验研究得出结论：重新扩大胫骨隧道、使用更大螺钉固定，其生物力学性能同首次移植重建相当。本组均是骨隧道明显扩大病例，其骨隧道直径均>9mm，且隧道位置影响再次韧带重建，因此选择一期取出内固定螺钉，清理及新鲜化骨隧道后取异体骨及同侧髂骨结构植骨，待植骨融合后再二期行韧带重建处理，且本组病例均采用单束重建行翻修术，术后关节功能及稳定性均良好，对于翻修患者，是否使用双束重建已有相关报道，建议慎用。同时对于因隧道过度扩大、骨量丢失等问题，采取分期手术治疗及其效果已有相关报道。翻修术后康复训练也至关重要，初期以静力练习为主；中期以绝对力量练习为主；后期全面恢复日常各项运动，逐步恢复运动。
综上所述，膝关节韧带翻修之所以复杂困难，不仅仅是因为会面临骨隧道骨量丢失，移植肌腱的时机和肌腱固定方式选择等问题，患者膝关节在经历初次ACL重建、再损伤的过程中，其关节结构状况必然已出现问题，此时再次进行翻修手术可能会进一步加重关节软骨损伤，从而影响术后关节功能，且国外已有学者通过研究得出结论，翻修患者的关节松弛度、生活质量均较初次ACL重建者差。但是不能因此放弃韧带的翻修，无论是一期直接翻修重建韧带还是分期手术，其目的均是为了恢复关节的稳定性，减缓膝关节骨关节炎的出现。但本组病例数相对较少，且随访时间较短，仍需进一步的大数据研究。
作者简介
姚军
广西医科大学第一附属医院，教授，博士研究生导师，医学博士。曾留学澳大利亚西澳大学，后在北京积水潭医院、美国匹兹堡、新加坡进行运动医学培训。擅长各种运动损伤和肩、膝、踝等骨关节病的诊治和康复，精通骨科运动医学和关节镜微创外科技术，开展各种关节镜手术，如膝关节交叉韧带损伤解剖重建方法改良，肩关节不稳、肩痛和肩袖损伤的镜下治疗。
现任中华医学会运动医疗分会青年委员会委员，泛珠江运动医学联盟常务理事，广西医师协会运动医学医师分会常务委员兼秘书，广西中西医结合学会骨科微创专业委员会委员，中国西部运动医学关节镜协作委员会委员
主持国家自然科学基金一项，广西自然科学基金三项，广西卫生厅课题两项，广西科技厅课题一项，发表与本专业相关文章多篇,获广西科技进步一等奖一项。