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——中国之声眼科系列栏目
编者按：APAO2021会议上，来自全球各地的眼科专家携经典、创新的临床研究，及宝贵的临床经验，为听众献上一份眼科饕餮盛宴。来自我国北京大学第三医院冯云教授，分享了双重黏弹剂技术在硅油眼行角膜移植术中的应用一题，以切身的体验和宝贵的经验，为眼科同道带来一项角膜移植术领域新颖的技术，引起热烈反响。
硅油眼与角膜移植术：无可避免的雷池 VS角膜内皮保护的新思路
硅油眼内填充已成为玻璃体手术的一个重要组成部分，对于严重眼外伤的患者常常需要行角膜移植手术，该手术同样可以在硅油眼中进行。然而硅油长期存于眼内可发生乳化，导致多种并发症，影响术后的长期疗效，对角膜的损害便是其中一种。
已有文献报道，残留硅油对角膜内皮细胞的毒性作用，是导致角膜移植失败的重要原因【1,2】。在无完整晶状体-虹膜的眼内，硅油流入前房，与角膜内皮相互作用，与角膜病变的发生密切相关。硅油依赖眼常导致角膜带状变性、角膜内皮失代偿性病变、Haze等，对患者的视觉质量造成严重损伤。
基于此现状，冯云教授提出在硅油眼角膜移植术中行“双重黏弹剂技术”，即通过注入两种黏弹剂，在眼内形成双层的结构，既保持一定的维持空间的作用又有保护内皮的作用，使角膜内皮和硅油之间形成屏障，可有效阻止硅油接触角膜内皮，提高手术质量。APAO2021会议上，冯云教授分享了该项技术的回顾性研究，评估了该手术技术的有效性。
回顾性研究，探索双重黏弹剂技术的临床价值
该回顾性分析选取了在北京大学第三医院就诊的6例男性外伤患者的长期随访，共6只眼纳入研究，患者均伴有视网膜脱离，无晶状体虹膜隔，曾行多次玻璃体切割术，共有症状包括无晶状体、无虹膜、角膜内皮失代偿、反复视网膜脱离和硅油依赖性。其中3例患者既往有穿透性角膜移植手术史，1例患者既往有角膜内皮移植手术史。6名患者经历了相同的双重黏弹剂技术：
①分离受体中央角膜，人工角膜下行PPV，在全视网膜镜下，剥离增生性玻璃体视网膜病变膜，在视网膜裂孔及玻璃体基底部周围进行眼内激光光凝；气液交换后注射硅油（OLTM 5000）；
②制备供体角膜，使用混合型眼用黏弹剂（DisCoVisc; Alcon）涂覆在角膜内皮，以保护角膜内皮。随即再注入分散型的黏弹剂均匀地覆盖该表面（ViscAid; MBI）；
③用10-0缝线将供体角膜缝合到受体床；
④术毕角膜后再次补充粘弹剂（ViscAid; MBI）
⑤术后前3个月，分别给予0.1%他克莫司滴眼液、0.5%左氧氟沙星滴眼液、1%醋酸泼尼松龙眼用混悬剂，用药频率在6个月内逐渐降低。
冯云教授及其团队收集了参与者的年龄、性别、种族、手术眼、眼压、眼部和外科手术史、晶状体状态，术后1、6、12、18和24个月评估临床结果，包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、角膜内皮细胞密度（ECD）、双层黏弹剂层等数据，来评估分析双重黏弹剂技术在硅油眼角膜移植术中对角膜内皮细胞的影响。
研究结果显示：双重黏弹剂技术可以阻断硅油依赖性无晶状体眼的硅油—角膜内皮相互作用
1.同一患者硅油支持眼角膜移植术后第一周（A），一个月（B），一年（C），两年（D），可见角膜植片稳定保持透明。两年后在硅油表面形成一纤维增殖膜（D）。
2.同一患者相同时间点的UBM成像显示硅油未接触角膜后表面，双层黏弹剂层后有个保持相对固定的空间。
3.患者的角膜内皮细胞密度（ECD）表现出不同程度的下降。
4.从1个月到6个月，当量循环密度以8.0到91.0细胞/mm²/月（3.14%到24.97%）的不同速率下降；术后6个月，ECD丢失的速度趋于减慢，在术后6至12个月之间为2.2至14.2细胞/mm²/月（0.63%至4.47%），在术后12至24个月之间为4.4至14.2细胞/mm²/月（4.03%至9.45%）。
5.患者术前、术后前节照相及眼底照相。
6. 常规方法的硅油支持眼，因硅油接触角膜内皮，多数无法成像，共焦镜上可以看到油花样改变，内皮迅速丢失，出现很快的角膜内皮损失后角膜水肿混浊及带状变性等，这种简单技术的应用使角膜和硅油之间形成一个小的空间，角膜可以清晰成像。
研究结果表明，在角膜内皮和硅油之间放置双层黏弹剂的患者，一定程度上形成一种有效隔断，部分房水保护硅油依赖眼的内皮细胞。健康个体的角膜内皮细胞生长随着时间的推移，以每年0.6%-0.5%的速度下降【3】，在接受简单PKP的患者中，损失率加快【4-6】。冯教授指出，该研究中内皮细胞脱失的速度从2.2到91.0细胞/mm2/月不等，与之前报道相比，硅油眼角膜移植植片的长期生存率明显提高，角膜内皮细胞损失的速度明显减缓。
总结
严重眼外伤眼睫状体功能障碍在去除硅油后将会导致低眼压，因此会形成硅油依赖眼。硅油依赖眼缺乏房水循环，导致黏弹剂水化变慢可相对固定在角膜内皮后部形成一个空间，从而防止角膜内皮与硅油接触，达到保护角膜内皮的目的。
专家简介
冯云
北京大学第三医院眼科主任医师，副教授，角膜及眼表专业，中华医学会眼科视觉生理学组委员；中国医师协会眼科分会青年委员；北京医学会青年委员会副主任委员；中华医学会北京医学会眼科分会青年委员；海医会眼外伤学组委员；中国视力残疾康复专业委员会常委；中国女医师协会眼科分会青年委员；中国眼视光明日之星。life member of Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society(APOTS)。英国雷丁大学（university of Reading, UK）组织工程角膜专业访问学者；卫生部健康快车白内障扶贫项目四川站及喀什站医务主任。
在各类角膜病方面具有丰富的临床诊断与治疗经验，擅长各类角膜移植手术，白内障手术，复杂前节重建，角膜内皮移植术，眼前部外伤化学伤等眼表疑难病的诊治等。执业经历：毕业于北京大学医学部临床七年本硕连读，毕业后在北京大学第三医院眼科工作至今。2008年获得国际眼科及视觉学术大会（ARVO） travel grant奖。2011年国际眼科协会ICO（international council of ophthalmology）fellowship获得者。2018 亚洲角膜病协会ACS（Asian Cornea society） educational grant 获得者，新加坡SNEC/SERI 临床fellow。国家自然基金评审专家。
参考文献
【1】Refojo MF, Roldan M, Leong FL, et al. Effect of silicone oil on the cornea. J Biomed Mater Res. 1985;19（6）:643–652.
【2】 Yang CS, Chen KH, Hsu WM, et al. Cytotoxicity of silicone oil on cultivated human corneal endothelium. Eye 2007;22（2）:282–288.
【3】Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cell changes over a ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997 Mar;38（3）:779-82.
【4】Bourne WM, Hodge DO, Nelson LR. Corneal endothelium five years after transplantation. Am J Ophthalmol. 1994 Aug 15;118（2）:185-96.
【5】Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1998 Oct;105（10）:1855-65.
【6】Patel SV, Hodge DO, Bourne WM. Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139（2）:311-9.