文 | 《财经国家周刊》记者 张曙霞
公立医院是我国医疗服务体系的主体，是卫生健康事业快速、有序发展的重要保证，其改革是保障和改善民生的重要举措。
随着医药卫生体制改革的不断深入和健康中国战略的部署实施，我国在医保制度、药品供应等多方面取得积极成效。为更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，推动公立医院高质量发展成为当前重要课题。
今年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从六方面部署推动公立医院高质量发展的重点任务，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。
那么，对标高质量发展要求，我国公立医院存在的核心问题是什么？进一步深化改革的主要症结和梗阻在哪里？政府和市场在公立医院改革中到底该扮演何种角色？推进公立医院高质量发展应把握哪些抓手？
围绕以上问题，《财经国家周刊》专访了国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立。作为卫生健康领域的专家，刘远立多年来一直致力于推动中国医改和公共卫生事业发展，并促成了多份医药卫生相关规划、法律以及政策的制定和出台。
准确把握公益性
《财经国家周刊》：在很多政策文件中，谈及公立医院为何要改革，一个核心的判断是公立医院的趋利性越来越强，背离了公益性。因此，维护公益性是公立医院改革的核心目标之一。到底什么是公益性？
刘远立：所谓公益性，有两方面内涵：一是干预措施的选择要符合“公理”原则；二是医疗服务的提供要遵循“公平”原则。
符合“公理”原则意味着，针对不同人群的健康问题，医疗服务项目的选择一定要有科学依据，要真正有用，这也是精准医疗的精髓所在。例如，大量使用临床非必需的药品就不符合“公理”，也就违背了公益性。
医疗服务的提供遵循“公平”原则，则意味着要将有用的医疗服务资源“按需分配”，即尊重不同患者对不同临床资源的差异化的客观需要来提供所需服务，而不是按支付能力大小或其它标准分配资源。
概括起来，公益性的核心要义在于，要将有用的医疗服务让有需求的群众公平受益。
2021年6月2日，在天津医科大学总医院，晚上坐诊的专家在给患者“看片”。图/新华社发
但现在的问题是，公立医院改革目标并未体现按需分配的原则，很多时候将公益性简单等同于均等化、不趋利，宣扬低水平广覆盖、医院不以盈利为目的。这一导向之下，医改的一系列措施，多以控制医疗费用为目标。
控费背后的价值判断是，很多高额医疗费用是供方趋利诱导需求造成的不必要支出，所以要破除趋利机制，从而控制医疗费用，让老百姓能够承担。
需要指出的是，强调公益性，并不意味着在市场经济条件下承担公益性服务的机构必须无私奉献，不计成本不求回报，不能有盈余；如果是这样，持续亏本的公立医院不仅谈不上高质量发展，而且生存都会面临挑战。
因此，在靠业务收入生存和发展的大背景下，如果政府管控的“公益性”亲民价格没有充分体现成本和价值，政府就应该提供必要的补贴，才能保证公益性的服务提供能够可持续。以地铁、公交系统为例，其提供的运营服务显然是公益性服务，因为服务价格低于成本，但之所以还能持续提供价格亲民的服务，是因为政府为公交系统的公益性服务（“政策性亏损”）买单了。
《财经国家周刊》：从其他国家的做法看，在保持公立医院公益性方面，有哪些经验和教训？
刘远立：作为世界上最复杂的行业之一，医疗行业有六大特点：和生命打交道，社会责任重；服务内容广，包括技术服务、关怀爱护等；工作负荷重，体力脑力双紧张；职业风险高；成才周期长；知识更新快。
图/新华社发
基于此，世界上没有哪个国家将医院完全推向市场。从全球范围来看，公立医院在整个医疗体系中扮演的角色，介于两端之间：一端是公立医院起主导作用，典型的如英国，超过90%都是政府办的公立医院；另一端是公立医院起兜底作用，相当于社会安全网，比如美国。也就是说，强调公益性、非营利性以及兜底的社会安全网作用，是公立医院的普遍属性。
然而，过分地、机械地强调公益性，包括盲目推行“免费医疗”，其结果常常是既无公平又无效率。典型例子是印度，它宣称“所有国民都享受免费医疗”，实际情况如何？的确，印度的公立医院挂号、检查、诊疗服务都不需要患者花钱，但由于政府提供的资源和经费有限，实际上印度公立医院经常是缺医少药，很多患者需要自费外购药品，而社会强势阶层往往能够通过各种方式（“开后门”）占据稀缺医疗资源，普通老百姓则无能无力。
新加坡利用市场经济的手段帮助实现公益性目标的经验值得我们借鉴，在保证临床诊疗资源按需分配的前提下，其公立医院的病房按照环境舒适度等条件分为4个等级（A1、B1、B2和C级）。其中A1是单间，单日花费相当于住一晚五星级酒店，舒适度非常高，价格也最高，但100%自费；而C级病房则是8人间，没有空调只有电扇，但收费最低，且大部分由政府补贴。这种情况下，经济越困难的病人所能报销的医疗费用比例越高。而经济条件富裕的患者，会不惜多花钱以获得更好的星级酒店服务，甚至完全自费或由商业保险支付。所以，新加坡的公立医院通过不同等级病房差别收费，交叉补贴，实现了公平和效率的双赢。这种制度不但让全民得到最基本的医疗保障，也为有经济能力的群体提供优质的非医疗服务，并且让大健康产业有增长空间。
补偿机制改革镜鉴
《财经国家周刊》：补偿机制改革成功与否，不仅关系到公立医院能否可持续发展，也是公立医院能否保持公益性的关键影响因素。从我国公立医院筹资和补偿机制的历史沿革看，有哪些经验和教训？
刘远立：当下，公立医院改革，主要就是改革筹资和补偿方式。从历史沿革看，我国公立医院筹资和补偿方式经历了多次变革。
第一阶段，从1949年到1980年代初，与计划经济相适应，这一时期公立医院的补偿主要来源于两个渠道：一方面，政府根据编制数量给予财政拨款；另一方面，从1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，弥补了政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，俗称“以药补医”。所以，即便在计划经济时代，我国的公立医院也并非由政府大包大揽，药品15%的批零差价一直是公立医院的主要收入来源之一。
市民在医院药房取药。图/新华社发
第二阶段，从1980年代初到1990年代中期，与经济体制改革相适应，“建设靠国家，吃饭靠自己”风行各个行业，卫生系统也没能例外，公立医院逐渐开始强调自主经营、自负盈亏、放权搞活。各家医院各显神通，干劲十足，办制剂公司、办医贸公司、办酒店餐厅的都有，什么赚钱做什么。
这一时期，不少公立医院实现了“鸟枪换炮”，大大提高了医疗服务供给能力。当时我在哈佛大学当老师，每年国内公立医院派遣来哈佛进修的医生数量直线上升。要承认，在政府逐渐减少了对卫生事业投入的情况下，公立医院通过商业化、市场化倾向的体制变革，确实实现了跨越式大发展。
然而，随着公立医疗机构的补偿责任更多推给了市场，刺激医疗机构开大处方，在一定程度对医疗费用快速增长起到了推波助澜的作用，加上医疗保障制度又没有跟上，导致广大群众看病就医负担加重，到了2000年，个人和家庭付费在卫生总费用中的占比超过60%。2001年我们开展的一项调研发现，因病致贫、因病返贫成为农村地区贫困的首要原因。
第三阶段，从1990年代末期开始，我国启动了医疗卫生体制改革，逐步建立健全医疗保障制度。1995年1月，国务院在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点，即“两江试点”。在随后不到8年的时间里，我国先后着手建立城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。2003年以来，我国又先后实施了城镇居民基本医保、城乡居民基本医保、医疗救助制度等一系列政策。到2007年，覆盖城乡全体居民的医疗保障体系完全确立，并在实践中不断充实和完善。
2013年12月18日，青海大通回族土族自治县人民医院，63岁的刘富成在展示儿子住院费用的报销单。图/新华社发
从这三个阶段的经验来看，能得出一个挺有意思的结论：每个阶段改革重点解决一个问题，解决得越成功，带来的下一个问题越突出。比如，第二阶段开放搞活解决了缺医少药的老问题，非常成功，随之而来的就是老百姓负担不起的新问题。而第三阶段全面医保覆盖的改革就是为了减轻老百姓的负担，这带来的新问题则是社保基金压力骤增。
控费得与失
《财经国家周刊》：为保障医保基金安全，实现医疗保险可持续发展，控费降价成为近年来医改主旋律之一。如何评价取消药品加成等相关控费改革的实际成效？
刘远立：关于控费，一个基本的问题判断是，公立医院开大处方、大检查。这当然存在，到底有多严重，我们不知道，因为没有人做过定量分析。要有效控费，首先应找到医疗费用上涨过快的真正原因。
据我们研究，公立医院费用上涨的主要驱动力是民众医疗需求增加，而不只是高药价。部分政策制定者认为罪魁祸首就是以药补医，所以首要的改革方式便是取消医院药品15%的批零差价加成，即实行“零差率”政策。
如果改革目标仅仅是控制医疗费用的过快上涨，那应该说药品零差率政策实施以后确实减缓了医疗费用上涨的速度，减轻了医保基金的支出压力。但不容忽视的问题有二：一是药事服务成本如何得到合理补偿。被取消的批零差价政策其实包含了对于公立医院运营成本合理补偿的两个方面的考量：一个是医院在药品选择、采购、仓储、配伍、说明、不良反应监测等药事服务过程中是有成本的，因此，源于15%的批零差价业务收入的一部分（比如说5%）是用来补偿药事服务的实际成本的。另一个则是真正意义上的“加成”（即成本基础上的附加利润，比如说10%），用来弥补公立医院由于医疗服务价格长期低于成本的“政策性亏损”。
打个也许不恰当的比方，实行“零差率” 相当于把“洗澡水”连同“婴儿”一块倒掉了；另外，由于科技进步、群众对“优医优药”需求的增加，公立医院面临的投入要素成本在增加，如何得到合理补偿？这两个问题如果得不到有效解决，就势必会影响到公立医院的高质量发展以及人民群众在卫生健康领域的安全感获得感幸福感。
2021年1月20日，医生在杭州市余杭区第一人民医院为患者提供诊疗服务。图/新华社发
“改善医疗服务行动计划（2015-2020）”是国家卫健委和国家中医药管理局为了改善群众就医感受、提高医改获得感而开展的一项非常重要的工作，自2015年实施以来，已经进行了两轮三年行动计划。我们北京协和医学院团队承担每年对行动计划进行第三方评估的任务，组织各省专家从医院管理、患者就医体验、医护人员执业环境和满意度等方面，针对全国200多家样本医院，先后开展了5次“全国改善医疗服务第三方评估”。
通过这个评估，我们最大的一个发现是，患者就医满意度和医务人员满意度形成了强烈反差：总体而言，患者对于医疗服务的满意度一直保持在较高水平并且稳步提高，说明医疗服务得到了大多数患者的认可；但医务人员的薪酬待遇、执业环境和工作满意度还有待持续改善和提高，例如，只有13%的医生表示愿意让自己的孩子今后学医。因此，一方面要加强医德医风建设，广大医务工作者应该怀救苦之心、做苍生大医；另一方面要树立尊医爱卫的社会氛围，提高医务人员社会地位。
《财经国家周刊》：关于公立医院生存和发展，你曾提出，要么加大政府投入，要么让医疗服务的技术价值真正得到体现。如何评价这两方面的改革进展？
刘远立：的确，在切断药品收益的同时，政府给了两个承诺：加大财政投入和提高医疗服务价格。
首先，加大财政投入，真的到位了吗？要知道，我国至少有四级政府办的公立医院，财政投入能否跟上，取决于各级政府的财政能力及意愿。由于各地经济发展水平、财政能力差距较大，对于公立医院的财政投入是否到位，哪些地方增真正加大了投入，我们其实并不是很清楚。
第二，这几年各地确实在着手提高医疗服务价格，但提高的幅度是否足以弥补医院的“政策性亏损”以及支撑可持续发展，也没有真正测算过。
这种情况下，整个公立医院补偿机制改革其实是较为粗糙的。
《财经国家周刊》：公立医院改革一直被视为整个医改中“最难啃的硬骨头”。这块“硬骨头”到底硬在哪里？
刘远立：讲老实话，这个提法本身是有问题的，甚至恐怕是一个伪命题。
公立医院改革之难，不在于公立医院自身，并非公立医院都成了铁石心肠的赚钱机器，关键难处在于：要想让医院回归公益性，政府在投入方面必须要跟上。
如果这方面决心难下，就要面对两难的局面：要响应人民对美好生活的向往，意味着要不断满足其多样化、高质量的医疗健康需求，而医学科技又是日新月异，高质量医疗服务的成本也必然不断增加。这种情况下，公立医院的收费如果随之提高，医保可能又撑不住了，而为了让医保基金可持续，是不是要提高个人缴费额度？这个决心就更难下了，因为我们医改的一大前提就是，不增加人民群众的负担。
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所以说，公立医院改革难，难在决心难下。又想马儿跑，又想马儿不吃草，造成了公立医院从业人员的两难。未来解决好公立医院合理补偿问题，就要善于发挥政府和市场两个作用，也就是说可以考虑采取分类施策的原则：在与人民生命健康息息相关、技术含量高、外部性强、存在信息不对称的医疗卫生服务领域，应当更好发挥政府的作用；而非临床必须、非医疗、与个人偏好和支付能力密切相关的多层次保健服务需求，则可以参考新加坡的经验，发挥市场配置资源的决定性作用。
把握高质量发展要义
《财经国家周刊》：公立医院高质量发展是下一阶段公立医院改革的重点。那么，如何衡量公立医院的发展质量？高质量发展的公立医院，应该是一种什么样的状态？
刘远立：高质量发展的出发点和落脚点，是以人为本。那么从人民的角度出发，公立医院的高质量发展应着眼于两点：一是技术上精益求精、治病救人，二是服务上无微不至、关怀呵护。
技术上精益求精，首先最基本的要求是保证医疗安全。即便在医疗技术水平发达的美国，每年由于医疗差错导致的住院患者死亡率在0.5%-1%，大概有40万人。我国目前还没有相应的定量分析，但高质量的医疗一定是安全的，能够最大化避免医疗差错。
第二是提高医疗服务质量。这里有两个衡量指标，从过程看，高质量的医疗一定是规范的医疗，要遵循临床路径、指南等；从结果看，高质量的医疗一定要能不断提高治愈率和生存率。此外，高质量发展也是一个不断变化的状态，意味着对旧有路径、指南的超越和革新。
所以，从技术维度看，高质量发展意味着安全、规范和创新。
从服务维度看，医学的本质是“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”，公立医院的高质量发展一定要从患者角度出发，提供的服务不能是冷冰冰的，要有人文关怀，在就医环境和流程方面也应以人为本，做到干净、舒适、优雅。
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《财经国家周刊》：对标高质量发展要求，我国公立医院的差距主要体现在哪些方面？
刘远立：要想知道差距，前提是对我国公立医院的技术水平、服务质量等，有科学系统的评估。
这方面工作刚刚起步。
例如，从2010年开始，复旦大学医院管理研究所每年推出上一年度的《中国医院专科声誉排行榜》和《中国医院排行榜》，上榜各家医院的得分由“专科声誉得分”以及“科研学术得分”两部分构成。这一排名业已成为各大医院学科建设、科研发展和院级管理水平的衡量标尺之一。
又如，2019年，国家卫健委、国家中医药管理局联合相关部门启动全国三级公立医院绩效考核工作，旨在加强和完善公立医院管理，引导三级公立医院进一步落实功能定位，不断提高医疗服务质量和效率。考核指标体系包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个一级指标，以及14个二级指标、55个三级指标。这被业界称为公立医院的“国考”。
在高精尖的医疗技术方面，我国的各大国家医学中心，跟世界先进水平可以说是旗鼓相当。比如中国医学科学院阜外医院，作为国家心血管病中心，也是全球最大的心血管病诊疗中心，每年在世界顶级医学杂志上发表的文章占据了心血管领域的半壁江山。
高质量发展的短板，主要表现在两个方面，一是早发现、早诊断、早干预（“三早”）做得不够，例如，我国肿瘤患者5年生存率低于发达国家，主要原因之一就是不少患者发现的时候已经处于晚期；二是重技术轻服务，医院医生技术水平不错，但服务方面有欠缺。不过，目前很多大型公立医院人满为患，这种情况下让医生提供有温度的舒适的服务，恐怕也存在挑战。
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《财经国家周刊》：深化医保支付方式改革是激活公立医院高质量发展新动力之一。在当前的医保支付机制和价格机制下，医院发展方式能否从规模扩张转向提质增效？对于接下来的医保支付方式改革，你的建议是什么？
刘远立：目前的医保支付机制和价格机制，比如按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等，主旨都是控费，相应地，医疗机构最大的动力是控制成本，而非追求高质量发展。因此，要客观认识这些付费方式的利弊。
围绕高质量发展目标，支付制度改革总的方向应该是打包式付费加基于监测评估的按绩效付费。比如，健康结局指标的改善可以作为一个绩效维度，医院增加的费用如果提高了患者的健康水平，医保不应一刀切拒付，而应该在打包付费基础上进行追加，这样才能促进高质量发展。另外，参考英国国家医疗技术评估机制建设的经验，我们可以考虑建立健全中国特色的医药技术成本-效果评估评价机制，为公立医院乃至整个国家的医疗卫生事业产业高质量、可持续发展，为医保目录和补偿政策的动态更新提供科学依据。
“一号难求”怎么破
《财经国家周刊》：目前大病重病患者看病难问题依然突出，特别是大城市三甲医院，大病挂号仍是“一号难求”。这背后的深层次原因何在？如何破解这一困境？
刘远立：一定程度上，大医院挂号难是无序就医造成的，而缺乏科学合理的分级诊疗制度是导致无序就医的重要原因之一。很多患者不管是大病小病都往大医院扎堆，大医院的大夫每天至少1/3的时间花在导诊上。
2021年6月2日，在天津医科大学总医院，到夜间门诊就医的患者在导诊台咨询。图/新华社发
在英国、德国等发达国家，全科医生／家庭医生在个人就医中扮演重要的角色，负责初诊和处理常见疾病，并判断是否需要转诊到医院做进一步诊断治疗。
因此，患者是否需要看专家、看哪个专家，是专业问题，应该由专业的医务人员来做。
为解决“看病难”问题、合理配置医疗资源，我国正在大力推进分级诊疗制度建立，而其中的关键环节就是建立和完善家庭医生制度。但从实际成效看，我们还是讲得多做得少，理念没有创新，制度也没有创新。
对此，我的建议是，采取“抓大放小”的原则，即在以投入成本大、技术含量高、执业风险多为特点的医院领域强化政府支持和监管的同时，放手让自主开业的家庭医生团队在初级卫生保健市场上靠优良的品质和个性化的服务去竞争客户，政府主要发挥服务购买和规制监管作用，特别是替低收入群体购买基本医疗卫生服务。
如果不这么做，家庭医生市场很难真正激活，患者和家庭医生的契约关系只能停留在纸面上。
在分级诊疗体系中，家庭医生应该承担三方面责任：一是全面掌握客户的健康情况；二是对客户的全面健康进行管理，不光是疾病方面，还包括营养、体育锻炼、心理咨询等；三是负责医疗服务的全程协调，包括挂号、转诊等。
此外，家庭医生制度的创新，要善于运用信息化、智能化工具，提高基层服务能力，让家庭医生团队和各个医疗中心之间形成挂号、转诊、学科会诊等绿色通道。
2020年5月27日，邢台市桥西区泉西街道办事处社区卫生服务中心的家庭医生上门为居民测量血糖。图/新华社发
《财经国家周刊》：公开资料显示，2020年以来，全国范围内有近20个地区、102家三甲公立医院开启分院建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿元。大三甲扩张、建分院，对于推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，有何影响？如何平衡这些分院与基层医疗机构之间的关系，避免其虹吸常见病多发病患者乃至成为基层抽水机？
刘远立：发展的内涵也包括规模的扩张，公立医院扩张本身并不是问题。举个简单的例子，阜外医院在云南、河南等地建分院，是不是扩张？肯定是。好不好？这一做法让国家心血管病中心的优质医疗资源辐射到人口众多的欠发达地区，帮助当地患者减少异地就医的奔波之苦，就医成本也相应降低，当然是好事。
所以要客观看待公立医院的扩张问题，很多时候其实是地方政府希望引进优质医疗资源，对此应该予以支持。
关于“虹吸”患者的问题，板子不应该打到公立医院的扩张上。核心矛盾在于，基层医疗需求和供应不匹配，也就是需求很大，供应严重不足。对此，我们要想方设法把医疗资源引到基层，而且最好是能够用得上、留得住。
另外强基层，不能是搞面子工程，比如建一些漂亮的甲级卫生室，使用率却极低，必须是实质上的强，衡量标准就是老百姓的基本医疗服务需求能不能得到及时便捷的满足。
现在的基层，已不再缺医少药，首先要解决的是急救医疗缺乏的问题，老百姓需要急救医疗服务的时候，打完120后15分钟以内要能够及时派救护车将其送到最近的、有救治能力的医疗机构。
此外，上级医院对基层的帮扶，也要考虑实际成本和效果，多利用信息化手段，一方面增强对基层医务人员的传帮带，另一方面通过远程医疗实现线上会诊。
优待医生需付诸行动
《财经国家周刊》：推动公立医院高质量发展，人才是第一资源。《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出，要激活公立医院高质量发展新动力，改革薪酬分配制度。在提高医生薪酬待遇方面，有何具体建议？科学的分配机制，应遵循哪些基本原则？
刘远立：医学有社会责任重，成才周期长，知识更新快，体力、脑力双紧张，职业风险高等特殊性，纵观全球，无论是发展中国家还是发达国家，医生都是最受尊重的特殊群体，而且收入绝对属于社会的中高阶层。
2021年6月3日，北京第六医院的医联体胸外科病房手术室，麻醉医生应用可视化技术进行气管插管。图/新华社发
但在我国，医务工作者的待遇与其价值长期背离，无论是物质层面还是精神层面，都没有得到充分保障。
要提高医务人员待遇，一方面，要增加政府投入，但一味地要政府多拨款、医保多支付，无疑会增加财政负担；另一方面，靠市场手段增加医院收入，但不能让创收的冲动影响了医院的公益性。怎么办？
首先要将临床必需的医疗服务和非必需的服务分开。对于临床必需的救治诊疗服务，价格实行管制，保障各类人群能够享受同等水平的医疗服务。但对于医疗过程中非必需的服务，如不同环境、不同条件的病房、设施等，采取差别定价，有支付能力和意愿的人，通过多付费获得更优服务的同时，也让医院在盈利中生存发展，也就相当于为公益性买了单。
现在一些政策举措打着维护公益性的旗号，对公立医院进行整顿、设限，比如，开展“小金库”专项治理，其中一个小金库就是医院从非医疗性的护理、生活用品赚取的批零差价。患者需要这些东西，大多只能在医院附近的商店自行购买。很奇怪，可以让附近的商店赚钱，为什么不允许医院提供？赚取的收入可以对医务人员进行交叉补贴嘛。
要提高医务人员待遇，最重要的就是要松绑，将部分决策权让渡给医院。与此同时，政府一定要做好低收入人群的医疗保障和救助工作。
无论制定什么政策，都要清楚地认识到两个基本事实：第一，医务工作者是人不是神，只有增强医务人员的获得感，才能让患者获得感的提高可持续；第二，新的制度安排要遵循“好人做好事一定要有好报”的原则。