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近年来，冠状动脉介入手术（PCI）增长率逐渐呈现下降趋势，PCI手术量已经进入平台期。在庞大的冠心病患者群体中，相当一部分患者并非只有“单一病种”，合并先心病、瓣膜性心脏病、房颤、心衰的患者逐渐成为冠心病患者中的主体人群。值得一提的是，冠心病与房颤的危险因素高度相关，且冠心病与房颤互为潜在危险因素。来自国外的研究数据显示，每10例急性冠脉综合征（ACS）患者中就有1~2例合并房颤，且每10例房颤患者中就有1~3例合并冠心病；我国数据同样也显示，高达20.9%的冠心病患者合并不同类型的房颤。
对于冠心病患者而言，其远期潜在不良事件风险源于支架内血栓形成及支架内狭窄，因此抗血小板治疗是必不可少的；房颤患者的远期不良预后事件则主要是卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）以及系统性栓塞，因此抗凝治疗发挥了不可或缺的价值。但是，无论是抗凝还是抗血小板治疗均会导致患者出血风险增加，二者叠加时往往进一步增加出血风险。
抗凝+抗栓带来的出血风险，1+1＞2
有研究显示，对于合并房颤的PCI患者，与传统双联抗栓策略相比，三联抗栓治疗虽然显著降低了血栓风险，但也增加了出血风险。因此目前关于冠心病合并房颤患者的药物治疗策略，国内外指南推荐仍是以抗凝治疗为基础，根据PCI情况及冠心病严重程度叠加抗血小板治疗：一般而言，仅在术后短期（1周）应用三联抗栓治疗，随后口服抗凝药（OAC）+单联抗血小板治疗（SAPT）至术后12个月，以后则改为仅进行抗凝治疗；对于出血或缺血风险较高的患者则可根据出血及缺血风险评分进一步调整三联及双联抗栓治疗的时间。
关于抗凝药物的选择，新型口服抗凝药（NOAC）的效果在近年来不断得到循证医学证据支持：相比华法林，NOAC显著降低了非瓣膜性房颤患者的出血风险。但需要注意的是，尽管相比传统抗凝药，NOAC可以降低出血风险，但只要存在抗栓药物的叠加，就会使出血风险增加。发表于《Circulation》上的一项研究显示，相比单独应用华法林，即使是应用了NOAC的双联或三联抗栓治疗，也依然使大出血事件风险显著增加（NOAC+单联抗血小板治疗增加28%的大出血风险，NOAC+双联抗血小板治疗增加128%的大出血风险）。
抗凝治疗新思路，左心耳封堵
大量研究表明，超过90%的非瓣膜性房颤患者其血栓来源于左心耳，左心耳处血栓形成与血流阻滞、左心房壁异常以及凝血功能增强相关。无论是基于导管介入治疗还是外科手术治疗的左心耳干预治疗，近年来都成为了热点话题。
左心耳封堵（LAAO）治疗的长期有效性及安全性在PROTECT AF研究中得到了证实：该研究结果显示，使用WATCHMAN左心耳封堵器代替抗凝治疗显著降低了包括卒中、全因死亡等事件的主要不良事件发生率，手术总体成功率高达94.9%，相关并发症发生率也处于较低水平，心包填塞发生率仅1.24%。后续其它研究的开展也提示，随着术者的经验积累、操作趋于标准化、手术流程及器械改进、PASS原则的严格执行，手术相关并发症比例可以进一步降低。
对于接受LAAO治疗的患者而言，其术后的抗栓治疗策略也是必不可少。ASAP研究显示，对于存在抗凝禁忌的患者来说，LAAO术后使用双联抗血小板治疗可以有效预防器械血栓形成；WATCHMAN真实世界的研究也显示，LAAO术后接受抗栓治疗的患者缺血性卒中/TIA/全身栓塞相比预期降低77%，其中亚裔人群降低89%，出血事件相比预期降低49%，亚裔人群降低77%。
随着LAAO术后抗血小板治疗策略安全性及有效性得到证实，对于房颤合并冠心病患者的治疗也有了新的思路：即通过一站式手术在PCI治疗时同时进行LAAO。针对这种新治疗理念，有研究对比了PCI+LAAO、PCI+双抗、PCI+三抗的安全性及有效性：随访一个月时，PCI+LAAO组无患者死亡，也无患者发生心血管不良事件；随访至1年时，PCI+LAAO组死亡率最低，再次心梗发生率也最低，PCI联合LAAO治疗的优势更加凸显，尤其是相比PCI联合三联抗血小板治疗时。
另外一项研究的数据也表明，对于需要行PCI治疗的房颤患者，LAAO联合双抗相比传统抗栓治疗策略，卒中和出血组成的总终点事件发生率降低，且这种差异主要源于出血事件的减少。因此从循证医学角度而言，PCI+LAAO可以作为房颤合并冠心病患者的治疗新策略。
需要注意的是，尽管研究数据支持PCI联合LAAO的一站式手术并不增加手术风险，但考虑到PCI患者术后需要双抗，而接受LAAO治疗的患者也存在一定的心包填塞风险，且对于接受双抗治疗的患者来说一旦发生心包填塞将会是灾难性后果。因此我们建议，对于LAAO经验丰富的中心可以选择一站式手术，而经验相对较少的中心则还是以患者安全为前提，进行分期手术。
冠心病合并房颤患者群体庞大，单一抗凝或抗血小板治疗无法解决此类患者的问题，而包含抗血小板及抗凝治疗的双联或三联抗栓治疗，则会使出血风险大大提高，因此LAAO可以作为房颤合并冠心病患者抗栓策略的新选择，循证医学证据也为左心耳封堵术后双联抗血小板治疗的安全性提供了佐证。
专家简介
刘巍，首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。目前，担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏协会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员。
（来源：《国际循环》编辑部）
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