文 |《财经国家周刊》记者 宋怡青
“因病致贫、因病返贫”，这是一个世界范围内都面临的难题。
近年来，由于医疗技术和设备的进步更新等多方面的原因，居民所承担的医疗费用正在逐年上升，基本医保难以解决群众因大病承担的重负。针对这个问题，很多国家都根据本国国情，纷纷建立起“大病医保”。
我国自2012年开始建立大病保险制度，迄今已走过近10个年头，从数据上来看成效显著，截至2020年底，大病保险已覆盖12.2亿城乡居民，5535万多人获得赔付。
不可否认的是，这项复杂的制度体系，仍存在体系化、规范化以及可持续发展的诸多问题和挑战。
在记者的采访中，多位保险业内人士提到了新加坡的综合健保计划，在他们看来，新加坡的这项制度具有共济互助、激励相容、公私合作等特点，其中一些经验可以为我国城乡居民大病保险政策的完善和落实提供部分借鉴。
图/新华社发
大病保障需求催生健保双全计划
早在1984年，新加坡就建立了以保健储蓄账户为核心的医疗保障制度模式。这一计划对于保障范围和补偿额度都有着严格限制，无法解决民众对重特大疾病和慢性病的医疗费用需求。在这一背景下，新加坡民众对于大病保障的需求越来越迫切。
1990年7月1日，半自愿性的、带有部分商业保险性质的健保双全计划在新加坡应运而生。
一位国有保险公司高管向记者介绍，健保双全计划是一项自愿参加、低成本、社会统筹形式的大病医保计划。它的全面实施，在一定程度上标志着新加坡大病保险制度的正式建立。
健保双全计划的参保对象限定为拥有保健储蓄账户的新加坡公民或永久居民。参保人的最高投保年龄为75岁，最高受保年龄为85岁。这项计划只提供给健康状况良好的参保人，在健保双全计划生效前，参保人必须提交其健康状况证明。该计划具有选择退出性，除非个人主动选择退出，否则每一个满足条件的储蓄保健计划会员都会自动投保到该计划中。
健保双全计划由新加坡公积金局进行管理，保费从参保人或其直系亲属的保健储蓄账户中直接扣除。
健保双全计划的保障范围包括住院费、指定外科手术疗程的费用、植入体的费用以及指定门诊治疗费用，例如洗肾、癌症的化疗和放疗等。
为了避免医疗资源滥用，健保双全计划设置了自付额、共同保险和索赔限额。参保人只有在支付医疗费用自付部分和共付部分之后，才能获得健保双全计划的补偿。新加坡中央公积金局对于各类具体医疗项目还设定了索赔限额，并规定每个保单年度最高索赔限额不超过7万新元，终身保额不超过30万新元。
1994年，针对部分民众较高的医疗费用需求，新加坡政府在健保双全计划基础上又进一步推出了增值健保(Medishield Plus)，并交由商业保险公司进行管理。综合健保双全计划主要对公立医院高级病房或私人医院住院提供保障，并设置多款计划供投保人选择。该计划最初由职总英康保险合作社管理，后来逐渐扩展到美国友邦人寿、大东方人寿、英杰华人寿和英国保诚人寿等五家保险公司。
从“健保计划”升级到“终身健保计划”
健保双全计划虽然在一定程度上解决了新加坡民众的大病医疗费用风险，但却面临着覆盖对象有限、保障程度不足以及逆向选择等问题。2015年11月，新加坡政府对健保双全计划进行重大政策调整，开始推行终身健保计划，以提高保障水平，实施终身保障，实现全民保障。
终身健保计划是一项具有强制性、全民参保、终身参保的个人医疗保险计划。它取消了健保双全计划只保障到90岁的年龄上限，并要求强制投保。
为了确保民众能够负担终身健保保费，新加坡政府提供了多种津贴及援助措施，比如为中低收入家庭提供的保费津贴，以及超低收入家庭的额外保费援助等等。
在终身健保计划下，投保前就已患有疾病的公民或永久居民也能参保，政府承担保障这一群体的大部分经费。但先前已患有严重疾病，比如癌症、肾衰竭、中风和心脏病等，这类参保人除了需要支付终身健保标准保费外，还需支付共10年的30%象征性附加保费。
为了满足参保人更高水平的医疗服务需求，参保人还可以购买私人综合健保计划下的额外受保项目。
私人综合健保计划是由公积金局管理的终身健保计划与商业保险公司承保的额外受保项目两部分组成。参保人能够使用保健储蓄来支付额外受保项目的保费，最高额可以达到额外提款顶限。
终身健保部分的保费，则可以以保健储蓄全额支付。保险公司将参保人所支付的终身健保保费转交中央公积金局，符合保费津贴资格的客户，将自动获得津贴以抵消部分终身健保保费，参保人的医疗费用也能优先获得终身健保赔偿。
目前，该计划也由商业保险公司来运营。
前述国有保险公司高管告诉记者，新加坡的综合健保双全计划及改革后终身健保计划中的额外受保项目，都由政府指定的商业保险公司直接承办，并提供相应的保险服务。在政府严格监管的条件下，商业保险公司充分发挥了市场主体的积极作用，不仅满足了民众的多样化医疗服务需求，也在一定程度上提高了大病保险服务的质量和效率。
一位曾经参与过大病保险制度起草的保险业资深人士认为，新加坡政府进行政策制定、招标选择多家保险公司及产品计划。这种做法增加客户选择权，符合商保多元竞争的格局，避免了保险公司业务上的“有”与“无”，而只是“多”与“少”。而且这种做法引入真正意义上的竞争，能激发市场活力，实行优胜劣汰。
值得一提的是，新加坡的健保计划发展并非一帆风顺。其综合健保计划2016年开始出现行业系统性亏损，在2017年连续第二年出现承保亏损，总额为1.46亿新元。2016年2月新加坡政府主导成立医疗保险专项工作组，重点研究和解决业务亏损和费率上调过快的问题。
前述保险业资深人士认为，社商合作制度设计较为复杂，需要不断迭代和完善。要勇于承认实践中的困难和问题，并积极改进。比如，美国2003年开展医保优势计划的改革完善，才有了目前的良好局面。