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编者按
2020年新冠疫情肆虐全球，在此举步维艰的现实背景下，国内外左主干分叉病变治疗领域仍是迎来一系列研究成果。CIT 2020 Online第十期举办期间，来自首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授对过去一年左主干分叉病变介入治疗领域的最新进展进行了全面解读。
不同于一般的分叉病变，左主干分叉病变因其解剖特征具有独特性：分支较大，介入治疗时要注意边支保护；钙化斑块常见，对预处理的要求更高；左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）开口角度变异，决定手术效果。如此特殊而独特的左主干分叉病变一直以来都是国内外的研究热点，刘巍教授从血运重建策略、支架策略、腔内影像学应用三方面解读了2020年左主干分叉病变领域的最新研究进展。
血运重建策略：搭桥 OR 支架？
临床实践是以指南为范本的，关于左主干分叉病变的血运重建策略，2018年ESC公布的血运重建指南指出，无论何种类型的左主干病变，搭桥治疗均为I类推荐；但对于中低危的左主干病变，PCI治疗可作为I类（SYNTAX评分0~22分）或IIa类（SYNTAX评分23~32分）推荐。
指南的制定则是源于循证医学证据。自2017年NOBLE研究和EXCEL研究3年随访结果公布之时起，关于搭桥和PCI治疗左主干分叉病变的效果就颇具争议：NOBLE研究的结果倾向于支持搭桥治疗，而EXCEL研究的结果却显示着PCI治疗不劣于搭桥。而这一争议一直延续到了现在，直至2019年NOBLE研究和EXCEL研究5年随访的结果公布后仍未获得一致结论。
对于这两项设计相似、结果迥异的大规模研究，相关专家也指出其结果差异可能源于终点事件定义不同。就在ACC 2020年会上，PRECOMBAT研究的超长期随访结果也重磅公布：PRECOMBAT研究10年随访结果与2年和5年随访结果大致相似，即PCI与搭桥治疗在主要终点MACCE事件发生率方面无显著差异，有差别的仅仅是PCI组靶血管血运重建率明显高于搭桥治疗组（图1）。但要注意该研究开展较早，使用的仍为第一代药物洗脱支架。
图1. PRECOMBAT研究10年随访结果
因此到目前为止，关于左主干分叉病变的血运重建策略还是应当尊重指南，搭桥仍是I类推荐，但中低危左主干分叉病变可以考虑选择PCI治疗，且尽量选择新一代的药物洗脱支架，未来我们也期待对比使用新一代药物洗脱支架的PCI治疗与搭桥治疗在左主干病变中的效果。
支架策略：单支架 OR 双支架？
一般而言，对于边支狭窄＜70%、长度＜10 mm的简单左主干病变有限考虑单支架技术，如Provisional T支架技术；而相对复杂的病变则首先考虑应用双支架技术，如DK-CRSUH；在这一过程中，要注意应用腔内影像学评价病变及指导支架植入。2018 ESC血运重建指南也对此进行了相关推荐。
关于复杂分叉病变的支架策略，由南京市第一医院陈绍良教授牵头的DEFINITION II研究2020年正式发表于心血管领域顶级期刊《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）。该研究入选符合DEFINITION 定义的复杂分叉病变，将其随机分入Provisional T支架组和双支架组，对比两组患者靶病变失败率。该研究结果显示，在随访30天及1年时，双支架组靶病变失败率、靶血管心梗及临床事件驱动的靶病变血运重建发生率明显较低，双支架策略明显改善了复杂分叉病变患者的预后（图2）。
图2. DEFINITION II研究结果
腔内影像学：OCT有何妙用？
就左主干病变而言，PCI介入干预前进行腔内影像学检查可以评价病变严重程度、LAD与LCX开口血管直径、LCX开口病变情况，这些是决定术式及成功率的关键因素。尽管光学相干断层成像（OCT）的成像分辨率明显优于血管内超声（IVUS），但2018 ESC血运重建指南还是推荐使用IVUS作为优化指导左主干PCI的影像学指导，而目前关于OCT指导左主干病变PCI治疗的相关研究数据也较少。
近日，《Euro Intervention》上最新公布的LEMON研究则探究了OCT指导优化左主干病变PCI治疗的效果。该研究前瞻性、多中心地观察了OCT指导下的左主干中/远端病变 PCI是否获益，研究的主要终点是手术成功，即同时满足血管造影残余狭窄<50%、所有分支血流达到TIMI 3级以及符合LEMON标准（将支架近端和远端血管作为两个参考节段，分别测量最小管腔面积和最大管腔面积，如果近端最小管腔面积/参考段最大管腔面积和远端最小管腔面积/参考段最大管腔面积均≥80%即判断为成功）。所有入选患者在冠脉造影前、支架植入后进行两次OCT检查；若患者支架植入后进行了边支扩张和近端支架优化技术或最终球囊对吻扩张技术(RePOT/FKBI)或其他优化处理，则在这些处理后继续进行第三次OCT检查（图3）。
图3. LEMON研究手术流程
该研究的结果显示，最终有86%的患者达到了主要终点；而OCT的指导则使得术者对26%的患者进行了进一步的优化处理；所有患者无重大临床不良事件，1年生存率为98.6%（97.2～100%）。LEMON研究提示，OCT指导左主干中远端病变PCI是安全可行的，约1/4的患者其手术策略因OCT检查而发生了变化。
过去一年虽然举步维艰，但左主干病变介入治疗领域仍是迎来了一系列重磅研究的公布，为我们的临床实践提供新思路：关于左主干病变的血运重建策略，遵循指南仍是上上之选，搭桥仍为I类推荐，中低危病变可考虑PCI；对于有PCI指征、符合复杂分叉病变定义的左主干病变，双支架策略为优选；在这一过程中要重视腔内影像学应用，OCT也可为优化指导左主干PCI提供有价值的信息。
专家简介
刘巍，首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。目前，担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏协会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员。
（来源：《国际循环》编辑部）
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