当穷小子哥伦布带着十八线投资人用嫁妆换来的三条小破船，穿越了70个昼夜的波涛汹涌，终于登上了他心目中的印度。本意给自己孙子留个世袭罔替的他，却成机缘巧合的成了欧洲千年黑暗中世纪内卷的破局点，站在了历史的金色阳光下被世人铭记。
拿着给中国君主的国书出发，到死都坚持说自己到达了印度，结果却发现了美洲大陆。历史的发展总是让人措手不及，哭笑不得。
但是作为哲学基本规律的否定之否定规律告诉我们，世间万物万事本就如此。事物的发展并不是直线前进而是螺旋式上升的，每一件事物都经历过，肯定，否定，否定之否定的历程或者循环往复。
把否定之否定规律从逻辑学里提炼出来的恩格斯，大概也没想过自己的思想会帮助一群理想主义者在东方把积贫积弱的千年古国带回世界的主舞台。
不过素以集中力量办大事著名的中国，在医药出海这个领域里也没能超过人均GDP只有自己20%的印度。甚至很多中国企业会把API出口给印度，然后由印度企业进行全球注册，临床试验并销售。
药物作为特殊商品，在全球范围内都被强力监管着，作为化工大国，中国在药物生产领域的能力并不弱，而全球的法规注册和临床试验是中国医药医药出海的薄弱环节，其中最薄弱的就是中国医药企业的管理MRCT研究的能力，也就是ICH E17的相关内容。
全称ICH guideline E17 on general principles for planning and design of multi-regional clinical trials 多区域临床试验计划与设计的一般原则。
MRCT（multi-regional clinical trials多区域临床试验）指的是同一方案在一个多个地区实施的临床试验，其中Regional可以指地理地区/地域，国家或者不同的监管地区。
而在我的理解中，这个Region的多样性是整个E17的核心，代表了完全不同的监管要求，患者基线状况和医疗实践等内在因素和外在因素的合集。
比如举例说中国大陆，中国台湾和中国香港特区就属于三个不同的区域，由于其至少在疾病状况分布和临床操作和监管法规上的差异，导致了同样一种治疗手段可能会有完全不同的效果。而在这种强烈的差异性和背景噪音下的疗效显著就会显得格外的有临床价值。
一般来说内在因素包括：疾病状况分布、基因多态性、肝肾功能、身高、体重等。
一般来说外在因素包括：气候、语言、教育程度、疾病定义、治疗方法、临床操作、标准治疗、患者依从性以及监管法规要求等。
在我看来，E17和多区域临床试验对我们中国医药出海有如下几个帮助：
1.避免刻舟求剑，推动申办方与监管的充分提前沟通，充分评估风险。
由于中国长期以来的研发习惯偏向快速跟进，所以在临床试验的设计上常常跟随前者的脚步，一方面缺少独立思考的惯性，另外一方面又容易陷入刻舟求剑的误区。而当我们的医药走向蓝海，实施MRCT，企业面对的就不是一个监管机构一种声音。
每个监管机构的思路和反馈都是不同的，这些不同角度的问题会帮助企业更好的打磨自己的产品和临床开发计划，从而充分评估风险，也能在早期帮助企业更成熟的进行决策。在复杂多样的监管环境下，企业客观上只能提前着手，充分准备，以免对充满挑战的客观环境，避免了由于思维惯性而导致的自以为是和理所当然。
2.东边不亮西边亮，推动多区域同步临床，同步上市，降低市场风险。
中国医药出海常常优先选择美国，美国诚然是全球最大的医疗市场，但是美国的临床试验领域的竞争也是十分充分的。同时考虑到中国企业的研发习惯，很有可能进入美国临床时，赛道已经拥挤不堪，病人入组都会是很大的问题。
而如果开展多区域临床试验，我们可以快速的在多个国家和区域入组足够的病人，避开拥挤国家，快速推进临床项目进度。同时在开展临床试验的国家里因为已经在CTA阶段和监管机构做过了充分的沟通，当我们获得了针对当地患者的关键性临床数据，我们就可以在这些国家获得同步的快速上市。
3.百炼成钢，MRCT的数据具有更强的外推性。
多区域的临床试验操作难度极大，注册申报，项目管理，物流，保险，质控各个环节都是巨大的挑战。
各区域间的内在因素和外在因素的巨大差异，常常会掩盖并不显著的疗效数据。
而在这种高强度挑战下，体现出来的疗效更容易被其他未参与的此研究国家和监管机构认可。比如一个治疗手段在新加坡，越南，尼日利亚，德国和波兰都显示了一致性的疗效数据，那么这个数据更加有可能被美国FDA接受
同时我们是不是可以考虑的其它国家和地区？
全球主要的医药市场中除了美国和澳大利亚，还有很多的区域可以去选择，这个也是包含于ICH E17的核心概念，在单一市场和区域的临床试验结果进行外推是有先天缺陷的。在此我们挑选了几个主要国家和地区的医药监管情况，分享给大家参考。
新加坡
新加坡是RECP的成员国，总人口700万人。
新加坡所有的公立医院和专科中心都建立了自己的专门的临床试验中心，以协调医院的临床试验。这些中心致力于成为研究者和申办方的支持部门，提供指导方针和建议，归档研究相关文件，并维护医院正在进行的试验的数据库。他们还对研究团队和CRC的培训，并可能为医院的IRB提供支持。
临床试验费用
在新加坡进行MRCT全球多中心临床试验的成本大约是美国成本的70%-90%。
临床试验批准流程
CTA审批时间：30天
伦理审批时间：45天
审批顺序：并行
建议临床试验提前准备时间：4个月
新加坡批准NDA时会参考：澳大利亚，加拿大，美国，欧盟，英国
韩国
韩国是RECP的成员国，总人口5000万人。
在韩国开展MRCT跨国临床试验的历史十分悠久，同时接近80%以上的临床试验都是MRCT。韩国基础设施发达，人口众多并且密度大，人口老龄化严重，并且临床试验的数据质量很好。韩国从2000年起就已经实施ICH GCP
同时韩国政府为了建设世界一流的临床试验基地，扩大临床试验能力，提高临床研究专业人员的能力，对临床试验基础设施进行了大量投资。
临床试验费用
在韩国进行跨国临床试验的成本大约是美国成本的70%-90%。
临床试验批准流程
CTA审批时间：30天
伦理审批时间：50天
审批顺序：并行
建议临床试验提前准备时间：4个月
韩国批准NDA时会参考：澳大利亚，加拿大，美国，英国，日本，德国，瑞士，意大利
加拿大
加拿大总人口3800万，主要集中于与美国接壤的南部
加拿大因其临床研究人员的质量和专业知识而获得全球认可，其中许多人因重大医学发现和创新而获得全球认可，并有能力在具有不同人种的复杂治疗领域进行临床研究。
良好公立医疗保健系统以医疗质量著称，但也带来一些入组挑战;癌症、心血管、风湿病等领域的临床试验常常选择加拿大。加拿大在临床试验方面的竞争力还得到了政府在公共研究基础设施方面的大力支持，包括加拿大卫生研究院(CIHR)在卫生研究资金方面的10亿多美元投资等
临床试验费用
在加拿大进行跨国临床试验的成本大约是美国成本的90%-110%。
临床试验批准流程
CTA审批时间：30天
伦理审批时间：30天
审批顺序：并行
建议临床试验提前准备时间：3个月
加拿大批准NDA时会参考：欧盟，瑞士，澳大利亚
作 者 简 介
邓晓宇 希毅医学创始人
希毅医学是一家专注中国医药出海的临床研发咨询公司。邓晓宇职业生涯开始于青蒿素药物的全球多区域临床试验并曾为WHO抗疟指南的制定提供支持，他拥有长达15年全球多区域医药研究开发经验，专注于全球多区域临床试验相关的规划与策略。他先后任职于Labcorp，Syneos，Chiltern和Covance等国际性CRO公司，在其任亚太区业务总监期间帮助多个亚太区企业在欧洲和美国开展医药产品研发工作，在2020年的新冠疫情中，他成功推动科文斯亚太区第一个COVID-19治疗性研究的实施，带领团队在科文斯亚太区内部打破多项团队协作与快速反应的时限纪录。他是美国项目管理协会认证项目管理专家，门萨会员。