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编者按：
2019年6月25日，旧金山监事委员会投票，决定在全市范围内禁止销售电子烟，这使得旧金山成为美国首个全面禁止电子烟的城市。旧金山为何要禁电子烟？电子烟有何危害？
本文聚焦电子烟与健康关系的科学研究，希冀梳理电子烟从诞生到今天，学术界对于电子烟的讨论。
本文为知识分子与盖茨基金会合作专栏“全球健康与发展”的一部分。
撰文 | 黄宇翔
责编 | 陈晓雪
1. 控烟，一场守护生命的战斗
1964年1月11日，华盛顿，在挤满了新闻记者的国务院礼堂，时任美国卫生局局长的路德·特里 (Luther Terry) 郑重地发布了《吸烟与健康：指导委员会给美国卫生局的报告》。他用沉静的语气，向在场的人们介绍一份由十几位学者合作编写的报告——这部378页的报告，对当时7000多份关于吸烟与健康关系的研究论文进行了系统总结，明确提出吸烟是肺癌发生的原因之一。[1]
犹如一颗重磅炸弹，在当时吸烟率高达42%的美国社会引爆。
围绕控烟的战斗从此打响。
接下来的几十年时间里，人们见证了西伯隆尼诉讼案的辩论、《联邦香烟标签和广告法案》和《主要和解协议》的诞生。尽管控烟运动每一点的推进都举步维艰，但科学证据、政治压力和法律进步共同聚积起的洪荒之力，推动着整个社会的吸烟率降低。
半个世纪过去了，美国控烟取得了阶段性的战果：以美国男性肺癌的预期发病率为例，它从1984年每10万人的102人，下降为2012年的每10万人的77人。[2]
只是，在人们对于控烟胜利欢欣鼓舞的同时，在全球范围内，还有人因为吸烟而受害。即使是在今天，全球每年依然有超过800万人死于吸烟导致的疾病 [3]。而仅仅在中国，就有约3.5亿烟民，每年有超过100万人死于吸烟。
夺取控烟战争的胜利，道阻且长。
2. 戒烟难，难于上青天
在西伯隆尼诉讼案的法庭上，烟草公司的代表曾将死于烟草的受害者嘲讽为“意志薄弱、所知不多、像傻瓜一样令自己上瘾的牺牲品” [4]。在烟草公司代表看来，只要下决心有毅力，就没有戒不掉的烟。
但很遗憾，事实并非如此。
尼古丁一旦上瘾，戒烟就成为一件很困难的事情。由于烟草本身的高度成瘾性，在试图戒烟的人群中，超过50%的人无法坚持超过一周，仅有不足5%的人能坚持6个月与烟草隔绝。[5, 6]
戒烟难，难于上青天。
烟瘾的戒除，目前临床上比较主流的是行为疗法和尼古丁代替法，然而仅有约10%的烟民能够通过接受这些疗法成功实现戒烟一年以上 [7]。对于剩余的大多数试图戒烟者，现有的疗法均告失败。
3. 一个源于戒烟的灵感
“People smoke for nicotine, but they die from the tar.”“人们吸烟是为了获取尼古丁，却死于焦油。”——Michael Russell，现代戒烟之父
一直以来，人们都在想办法减少吸烟带来的危害。
我们已经知道，尼古丁对心血管造成伤害，并且会影响神经系统的发育，这也是青少年吸烟的危害高于成年人的原因。[8]
但是，吸烟所造成的伤害更多来源于烟草的不完全燃烧。用一个形象的比喻来说，吸烟的过程，仿佛像是在嘴边点了一串烟花爆竹，一通噼里啪啦之后，产生了以一氧化碳、焦油为代表的约70种致癌化学物质，这些物质被吸烟者统统吸入身体，后果可想而知。
了解了吸烟危害的简单原理之后，针对戒烟老大难这一问题，聪明的你可能已经想到，如果能不基于燃烧原理，却能产生可吸入的尼古丁，就可以减轻一氧化碳、焦油等化学物对身体的伤害。
1963年，美国宾夕法尼亚州一个废弃厂的工人 Herbert Gilbert，提交了第一个有关电子烟的专利，并且在两年以后将设计草图发表在《流行机械》杂志上。[9]
Herbert Gilbert 图源Google图片搜索
根据 Herbert Gilbert 的设想，这种“新型的、无烟气的非烟草香烟”，可以通过电池对尼古丁溶液进行加热，使其汽化被使用者吸入口鼻。其设计的外形都尽可能地还原卷烟的形态，提供尽可能接近于真实吸卷烟的体验。从某种程度上讲，电子烟创新设想的提出，有些像是行为疗法和尼古丁替代疗法相结合的产物——通过蒸汽提供尼古丁与尼古丁替代疗法异曲同工，同时提供类似于卷烟的外形和吸食方式，则与行为疗法的原理殊途同归。
专利设计图：Gilbert, H. A. (1965). U.S. Patent No.3,200,819. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office.
然而，受限于当时技术的限制，尽管有公司对于研发电子烟感兴趣，在1960年代，人们并没有成功研制出电子烟产品。开发尼古丁替代疗法的先驱、被誉为“现代戒烟之父”的 Michael Russel 教授在1991年所写的《尼古丁替代疗法的未来》对控烟运动的未来做了展望：“没有尼古丁，人们无法轻易做到使香烟消亡，烟丝却起不到这样的效果。”Russel憧憬，未来不需要经过燃烧的电子烟或可帮助烟民戒烟。[10]
2003年，一位深受卷烟伤害的中国药剂师韩力终获成功。他注册了第一个制作电子烟的专利，并且成立了如烟公司，试图通过电子烟帮助戒烟失败者摆脱香烟的伤害。
2005年前后，如烟公司的产品销往海外。2007年前后，一批电子烟公司成立。到了2009年，仅在美国注册的电子烟公司就超过了400家。
2014年，牛津词典在将 Vaping（吸电子烟）评为年度词汇，排在它身后的热词包括家喻户晓的 Bitcoin（比特币），电子烟在社会上所收获的超高关注度。
资本市场对电子烟带来的可能商机做出了强烈的反响：2007年，在美国有约100家聚焦电子烟的创业公司成立。传统的烟草巨头公司也纷纷试水电子烟的市场：2012年，Lorillard 以1.35亿美元买下电子烟公司 Blu；RJ Reynolds 在2013年生产了自己研制的电子烟产品 Vuse；2018年底，生产“万宝路”的 Altria 更是以380亿美元的天价收购了电子烟市场的一哥 Juul 的35%股份。
相比于欧美，电子烟在中国的市场还是一片待开垦的处女地。尽管欧美市场上超过90%的电子烟由中国工厂生产，但是电子烟在中国市场2018年的渗透率仅为0.6%。近一两年来的国内的电子烟深受资本的青睐，一家家电子烟公司如雨后春笋般生长出来。
4. 两者相害取其轻？
一方面是电子烟的疯狂快速扩张，一方面是近半个世纪的控烟运动，人们不由心生警惕，这个含有尼古丁的新事物安全吗？真的能帮助戒烟吗？即使它确实能够帮助已吸烟者戒烟，减少伤害，但它本身含有尼古丁，是否也会带来健康危害呢？电子烟的流行是否会吸引更多新的人群接触到烟草，导致控烟运动功亏一篑？
电子烟的安全性包含了两个层面的考量。
一方面，电子烟对于吸烟者本人会造成多少伤害？电子烟理论上不经燃烧，能避免焦油的产生，与卷烟相比相对安全。但是，电子烟是否具有毒性？长期吸食会有哪些健康隐患？这要求研究者对电子烟蒸汽的成分进行仔细的分析，在实验室中研究电子烟在生理环境下对人体组织和细胞的影响，以及在临床上观察其对于人体的影响。
另一方面，电子烟对于周围的人是否会造成类似于“二手烟”的危害？
通常来说，一支卷烟的尼古丁含量约为2毫克。一项对32款美国市面销售的电子烟产品的尼古丁含量的研究显示，电子烟所含的尼古丁含量参差不齐，一些电子烟中检测不到尼古丁的存在，而在另一些电子烟中尼古丁的含量达到了惊人的36.6mg/ml。也就是说，卷烟中导致成瘾的化学物质尼古丁在电子烟中依然存在，并且含量十分可观。[11]
CDC的宣传科普图片：https://www.cdc.gov/vitalsigns/youth-tobacco-use/data-visualization.html
尼古丁不仅通过作用于神经系统产生成瘾性，而且对心血管系统会造成伤害。以斯坦福大学Joseph Wu 为代表的科学家已经对电子烟在组织细胞上的影响效果开展研究，发现电子烟会对生物体产生类似于直接注射尼古丁的伤害。[12, 13]
2015年，英格兰公共健康组织（PHE）发布了《电子烟：最新的证据》报告，这篇报告系统梳理了电子烟的健康隐患，报告的结论之一在国内关于电子烟报道中被广泛引用——“吸食电子烟约比吸食卷烟安全95%。”值得留意的是，此结论是电子烟和卷烟比较的结果，报告并没有否认电子烟可能存在的健康隐患。
在PHE的报告中，研究者谨慎地写道：“对于一名吸烟者，最佳的办法是尽快戒掉。假如戒烟失败，则相对于维持原状，转为吸电子烟是一个伤害更小的做法。”[14]
而在2018年1月23日，受美国科学院委托，华盛顿大学教授 David Eaton 和来自统计学、肿瘤学药理学等领域的十几位的学者，发布了一份长达773页的长篇报告。这份题为《电子烟的公共健康影响》的报告肯定了 PHE 的调查结果，申明尽管电子烟对吸烟者本人、周围环境对存在潜在危害，但是相比于卷烟，安全性更高，是用作戒烟治疗的潜在选择。
换句话说，电子烟危害健康，但是有害程度小于卷烟。因此，报告认为，对于深受卷烟“毒害”戒烟困难的烟民来说，选择用电子烟可看作是一种以小毒攻大毒的做法。[15]
那么，电子烟真的能够助人戒烟吗？
在电子烟最初登陆市场时，“电子烟有助于戒烟”是一个基于逻辑的推断，仅仅有一些样本量较小的横截面临床实验证据作支撑 [14，15]。不少人认为，万一烟民使用电子烟尝试戒烟失败，双管齐下同时吸卷烟和电子烟，电子烟岂不是扮演了助纣为虐的坏角色？
因此，人们急切盼望研究者能通过大样本随机临床实验（Random Clinical Trial, RCT），检测电子烟在戒烟治疗中的有效性。
2013年，新西兰奥克兰大学的 Christopher Bullen 团队和意大利卡塔尼亚大学的 Riccardo Polosa 团队分别发表了他们独立进行的衡量电子烟有效性的随机分组实验结果。新西兰团队以657名接受戒断治疗的烟民为研究对象，发现每天吸食含10mg/ml尼古丁电子烟的被试，6个月后坚持戒烟的比例高于安慰剂组（7.3% vs 4.1%）。意大利团队在300名吸烟者的研究为实验组被试连续提供3个月的含7.2mg/ml尼古丁的电子烟，之后跟踪调查发现，一年以后吸食电子烟的被试保持戒烟的比例高于安慰剂组（13.0% vs 4.0%）。
也就是说，这两项研究都表明电子烟能提升戒掉卷烟的成功率，然而约10%的戒烟成功率仍意味着大部分志愿者在电子烟和卷烟的联合攻击下“缴械投降”。同时，这两项研究没有将电子烟与临床主流的尼古丁替代疗法进行直接的比较，因此无法回答“电子烟是否比当前的尼古丁替代疗法更有效”这一问题。[16, 17]
今年年初，上述问题有了部分进展。从2015年5月到2018年2月，英国的多所机构联合开展了针对886名寻求戒烟的烟民的研究，对吸取18mg/ml电子烟和主流尼古丁替代疗法的戒烟有效性进行比较。研究发现，电子烟组有18.0%的志愿者一年后成功处于戒烟的状态，高于尼古丁替代疗法的9.9%，提示电子烟是一种非常有潜力的新型戒烟疗法。该研究于2019年1月发表于《新英格兰医学杂志》。[18]
不过，以波士顿大学的 Belinda Borrelli 为代表的研究者就该研究的结论提出异议，认为该研究没有与安非他酮（Bupropion）等药物的效果进行比较，而以色列特拉维夫大学的研究在2018年对61项关于安非他酮用于戒烟治疗的分析结果显示，安非他酮一年戒烟成功的比例为20% [19, 20]。
5. 魔盒：变了味的电子烟
简洁精美的设计，磨砂的外皮，散发着高科技的时髦光彩，摇滚明星的代言，假如你身处15岁的青葱年纪，是否也会被这样的产品所打动？
如果这款产品有非常便于携带，你身边的同学都在使用，你是否会情不自禁地也想去尝试一下用电子烟吞云吐雾的奇妙感觉？
更不要说，还有超过几十种的口味供你挑选，芒果、薄荷、香草，吸上一口这样的电子烟，恍若沉浸在果园之中，何其乐乎？
美国卫生局2016年的报告显示，2015年美国有27.1%的青少年曾经尝试过电子烟，高中生中这一比例甚至达到了37.7%。[21]
电子烟的发展速度如此之快，人们还来不及仔细研究它的利弊，愕然发现，电子烟如同脱缰的野马，驰骋在校园之中，快速流行起来。
来源：美国卫生局2016年年度报告 E-Cigarette Use AmongYouth and Young Adults
2016年的报告引发了两个主要的忧虑：
第一， 电子烟中含有尼古丁，甚至可能高于卷烟，而尼古丁对青少年大脑的发育有明显的负面影响。
遗憾的是，许多青少年吸食电子烟可能仅仅是为了时髦，对于其危害并不十分了解——尽管美国科学院2018年的报告明确提出“使用电子烟对于青少年有百害而无一利”，但这一点在青少年中的普及程度却并不高。2018年4月，美国 Schroder 研究所 Jeffrey Willett 领导的团队对全美范围内15-24岁青少年就市面上最流行的一款电子烟 Juul 进行了调查，结果显示：10%的受访者吸食过该款电子烟，而在吸食电子烟的群体中，37%的人表示不了解 Juul 中含有尼古丁 [22]。
其次，使用电子烟可能会引发对尼古丁的上瘾，进而吸食卷烟，这意味着电子烟的泛滥可能会引发烟草产品在下一代人重新流行，过去几十年控烟运动的成果将付之东流。
2015年8月，南加州大学的 Adam Leventhal 团队在《 JAMA 》发表的一项前瞻性研究调查了洛杉矶十所中学九年级2530名学生使用电子烟的情况。结果显示，吸食电子烟的中学生中，30.7%会在6个月以内吸食传统卷烟，远高于接受调查时未吸食电子烟的学生（8.1%）。
尽管该研究存在逻辑的漏洞，无法分辨出有多少学生是抽卷烟在前，吸电子烟在后，进而无法推出吸食电子烟与吸传统卷烟之间的因果关系。但是，该结果无疑会让很多人不安地想到“防微杜渐”一词，吸食电子烟可能会引发对于尼古丁的上瘾，一旦对尼古丁成瘾，在未来有多大概率能够抵制卷烟的诱惑呢？一旦对烟成瘾，又有多大的把握可以将它戒掉呢？[23]
很不幸，电子烟的魔盒在美国已经打开。
6. 新一轮“禁烟”运动？
在电子烟初次亮相市场的时候，就有人表达过其将在未成年人中流行的担忧。
2016年，FDA 规定禁止向18岁以下青少年销售电子烟。[24]
显然，现实中的结果并不尽如人意，美国青少年使用电子烟的人数呈爆炸式上涨。
在2016年以前，电子烟没有被纳入烟草产品，因此可以在互联网上非常方便地邮购。同时电子烟公司充分利用了 Instgram、Youtube 等平台，将电子烟“健康”、“时髦”等信息传递给青少年。斯坦福大学的 Robert Jackler 领导的团队对电子烟公司 Juul 的宣传手段进行了全面的分析，发现其所采用的宣传手段对于青少年有明显的倾向性。[25]
Jackler, R. K., & Ramamurthi, D.(2019). Nicotine arms race: JUUL and the high-nicotine product market. Tobacco control,tobaccocontrol-2018.
Jackler,R. K., & Ramamurthi, D. (2017). Unicorns cartoons: marketing sweet andcreamy e-juice to youth. Tobacco control, 26(4), 471-475.
旧金山监事委员会最先坐不住了，他们最先在2017年提出有名的 Proportion E，试图通过立法禁止在电子烟中添加各种口味，降低电子烟在青少年中的受欢迎程度。
烟草公司对这项限制性的法案做出了激烈的反击，他们将 Proportion E与美国历史上臭名昭著的“禁酒令”类比，施展出浑身解数试图阻止 Proportion E的通过。今天，在 Youtube 网站搜索“Bans don’t work, NO on Prop E”（禁令没用，Prop E没用），依然能够看到烟草公司对 Proportion E发出的抗议。烟草公司的发言人称，在卷烟甚至大麻都可以合法购买的旧金山，对电子烟进行封杀十分荒谬。
反抗电子烟的人对电子烟公司的攻击进行了坚决的回应。著名抗烟组织 Truth Initiative 通过线上和线下活动向未成年人普及关于电子烟的常识；另外人们还建立了支持Proportion E的网站，众多专业人士，包括美国疾病控制中心主任 Tom Friedan、FDA 烟草局前官员、乔治城大学法律学教授 Eric Lindblom 博士、美国心脏协会（AHA）发言人 Melissa Welch 博士，纷纷发声对 Proportion E表示支持。
2018年6月6日，Proportion E成功通过，旧金山市内禁止销售添加了口味的电子烟。
“烟草公司一度有机会妥协，将电子烟向治疗手段方向发展，”在 Proportion E通过的当天，Eric Lindblom 接受《纽约时报》采访时说，“但是他们错过了这个机会，他们试图完全反对 Proportion E 。禁止电子烟，我们还应该更进一步。”[26]
2019年6月25日，旧金山监事委员会再接再厉，巩固战果，禁止在旧金山市内销售“未经FDA 审批通过的”电子烟。由于目前市场上没有一款电子烟产品得到了 FDA 的审批，因此这项条例的通过意味着旧金山对电子烟下达了全面禁令。[27]
在全球范围内，很多国家和地区也开始关注到电子烟的流行，并采取措施控制其危害。例如，在旧金山之前，新加坡、泰国、巴西等25个国家全面禁止销售电子烟。
中国对电子烟的管控也已经迎头赶上，例如中国香港行政长官林郑月娥在2018年10月10日发表施政报告时，提出要全面禁止销售电子烟；2019年4月23日，《深圳经济特区控制吸烟条例修正案（草案）》也将电子烟纳入烟草制品范围之内，将对其进行全面禁售。[28, 29]
“近年来，电子烟打着‘替代传统香烟’‘帮助戒烟’‘更健康、时尚’等宣传标语快速发展，受到了越来越多年轻烟民的喜爱，甚至吸引部分非烟民尝试吸烟。但研究证明，电子烟并不是其所宣传的那样没有危害，部分电子烟甚至危害更大。目前我国对于电子烟缺乏监管和标准，有必要通过立法完善对电子烟等新型烟草制品的监督管理。”深圳市人大常委会教科文卫工委副主任原丽萍2019年4月在接受《澎湃新闻》采访时说。