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2018年11月23—25 日，欧洲肿瘤内科学会亚洲年会 (ESMO ASIA 2018) 在新加坡隆重召开。在本次大会，皮尔法伯公司邀请到全球顶级专家，结合乳腺癌和肺癌的真实世界案例，共同探讨如何改善晚期癌症患者的预后、生活质量和治疗体验。其中，徐兵河教授作为中国专家代表之一参加了本次研讨会。以下带来本次研讨会中关于HER2阳性转移性乳腺癌患者治疗和ABC4指南中针对这类患者治疗选择的介绍。
转移性乳腺癌临床病例分享
来自瑞士吉尼列尔肿瘤中心（Genolier Cancer Centre）的Matti Aapro教授带来了一个转移性乳腺癌临床病例。患者47岁，单亲妈妈，育有一名10岁孩童。肝穿刺活检提示为ER 60%+，HER2+转移性乳腺癌，伴肝、骨转移。该患者在3年前确诊为乳腺癌，接受曲妥珠单抗联合卡铂、多西他赛辅助治疗，化疗后绝经，序贯来曲唑内分泌治疗。目前出现疾病复发进展，一线治疗如何选择？
1. 紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
2. 紫杉类+曲妥珠单抗
3. 口服卡培他滨+曲妥珠单抗
4. 口服长春瑞滨+曲妥珠单抗
5. 静脉长春瑞滨+曲妥珠单抗
6. T-DM1
7. 其他
Matti Aapro教授进一步介绍了这位47岁患者的母亲，是一位75岁女性，有心脏呼吸系统合并症，罹患ER-/HER2+转移性乳腺癌。目前的情况可总结为：75岁吸烟者；合并缺血性心脏病，2年前出现冠状动脉阻塞；合并慢性阻塞性肺疾病；触及4cm大小乳腺肿块，腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结可触及；乳腺肿块活检为ER-/HER2+；PET/CT显示合并大量的肺和骨转移；心脏射血分数为52%。对于这位母亲，除了考虑骨靶向治疗外，一线治疗如何选择？
1. 每周紫杉类+抗HER2治疗
2. 长春瑞滨+抗HER2治疗
3. 卡培他滨+抗HER2治疗
4. 单纯静脉化疗
5. 单纯口服
6. 其他
HER2+晚期乳腺癌的标准治疗：基于ABC4共识解读
以上述两个病例为引导，Matti Aapro教授进一步介绍了ABC4共识关于HER2阳性晚期乳腺癌的治疗推荐。
ABC 4共识关于HER2阳性晚期乳腺癌系统性治疗的推荐
1. HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗
针对既往未接受过抗HER2治疗的HER2阳性晚期乳腺癌标准一线治疗为化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，因为这一方案对比化疗联合曲妥珠单抗，可以显著延长这类患者的总体生存率（OS）。(LoE/GoR: I/A) (86%)
2. HER2阳性晚期乳腺癌二线或以上治疗
在一线接受曲妥珠单抗为基础的治疗后，二线可以考虑T-DM1治疗，这一方案在二线治疗上优于其他HER2为基础的治疗（对比拉帕替尼+卡培他滨）或三线及以上治疗（对比研究者选择的治疗）。T-DM1应该作为只是接受过一线曲妥珠单抗为基础治疗的优选，因为其可以带来OS获益。(LoE/GoR: I/A) (88%)
然而，在一线接受过曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗的患者中，二线TDM-1治疗的疗效数据未定。(LoE/GoR: I/B) (84%)
3. HER2阳性晚期乳腺癌的总体治疗建议
- 抗HER2治疗药物选择要根据各国药物的可及性、既往接受过的抗HER2治疗和无复发间期进行选择。目前所有抗HER2治疗的最佳使用顺序尚未明确。(LoE/GoR:I/A) (91%)
4.关于HER2阳性晚期乳腺癌的化疗方案选择
- 当未给予帕妥珠单抗治疗时，HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗方案可以包括曲妥珠单抗联合口服长春瑞滨或一个紫杉类药物。 (LoE/GoR: I/A) (88%)
- 在制定最终治疗选择时，应该和患者充分讨论，比较这些方案之间的毒性差异。其他的化疗方案也可以和曲妥珠单抗联用，但是研究证据较少，且不推荐作为倾向方案。
- 新增: 口服长春瑞滨联合抗HER2 治疗对比紫杉类药物，显示出更优或相当的疗效，且耐受性更好。
- 在HER2阳性晚期乳腺癌的后线治疗上，曲妥珠单抗可以和一些化疗药物联用，包括但不限于口服长春瑞滨（如果未在一线使用）、紫杉醇（如果未在一线使用）、卡培他滨、艾瑞布林、脂质体阿霉素、铂类、吉西他滨或低剂量口服环磷酰胺+甲氨蝶呤节拍化疗。(LoE/GoR: II/A) (91%)
- 在制定这些治疗决策时，应进行个体化考量，充分考虑药物的毒性，既往接受过的化疗方案，患者的个人倾向和药物的可及性。
- 联合双重抗HER2治疗，如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗的化疗方案推荐为多西他赛(LoE/GoR: I/A)或紫杉醇(LoE/GoR: I/B)。其他可选的化疗药物包括口服长春瑞滨(LoE/GoR: II/A)、白蛋白结合型紫杉醇(LoE/GoR: II/B)和卡培他滨(LoE/GoR: II/A)。(共识: 86%)
专家讨论：HER2阳性晚期乳腺癌的最佳管理
本次讨论由新加坡百汇癌症中心（PARKWAY Cancer Centre）的Khoo Kei Siong教授主持，Matti Aapro教授和中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授参与讨论。
Matti Aapro博士教授带来了2例HER2阳性晚期乳腺癌患者的病例分享。1例为既往在辅助治疗阶段接受过抗HER2治疗的相对年轻乳腺癌患者，后进展为转移性乳腺癌；另1例为首诊HER2阳性乳腺癌患者。专家组就以下几个问题展开讨论：①治疗决策时的考量要点；② 治疗选择和理由；③基于资源的治疗决策制定（科学性、时间和动机、可行性和可负担性）。最后，专家组回到最初讨论病例，分析患者接受的治疗及其结局。
徐兵河教授指出，对于HER2阳性晚期乳腺癌，如果相对年轻，抗HER2治疗是标准。既往在辅助治疗阶段接受过抗HER2治疗，如果DFS＞1年，可以再次接受曲妥珠单抗治疗，化疗方案可以选择口服长春瑞滨；也可以考虑T-DM1后，但尚未在中国获批。如果DFS＜1年，则可以考虑抗HER2 TKI联合口服卡培他滨或长春瑞滨治疗。
Khoo Kei Siong教授指出，ABC 4共识中明确建议，在制定治疗方案时，要充分考虑其疗效、毒性和患者的生活质量。研究显示，抗HER2联合紫杉类化疗对比抗HER2联合口服长春瑞滨化疗，疗效相当，且接受口服长春瑞滨治疗的患者生活质量更好。
Matti Aapro教授赞成Khoo Kei Siong教授的观点，认为口服长春瑞滨使用更加便捷。在瑞士吉尼列尔肿瘤中心，患者服用口服长春瑞滨的第一个周期需要定期复查，第二个周期开始，就由护士上门或电话随访。关于抗HER2治疗选择，Aapro教授提到，由于不良反应等原因，拉帕替尼使用在欧洲并不普遍。
Matti Aapro教授很高兴地提到，2018年12月他会在美国圣安东尼奥召开的SABCS乳腺癌大会上，汇报Nor-Breast 231的最新结果。对于雌激素受体（ER）阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者，每周口服长春瑞滨的OS高于每周静脉紫杉醇治疗，两组的疾病控制率相当。
最后，针对这两个病例的治疗，Aapro教授发表个人观点，认为第一位患者应继续抗HER2+紫杉醇治疗；第二位患者可以考虑双靶治疗或TCH（曲妥珠单抗+多西他赛+卡铂）方案。
总结
在此次专题研讨会上，来自全球的专家齐聚一堂，就临床上常见的2例HER2阳性晚期乳腺癌患者病例展开讨论，罗列证据，理清思路，指出治疗决策制定时的考量要点，对临床实践具有重要的指导意义。这两例患者是临床典型病例，1例为年轻患者，既往接受过辅助抗HER2治疗；另1例为老年初治晚期患者。以这2例患者的治疗为主线，专家组详细介绍了ABC4指南中关于HER2阳性晚期乳腺癌治疗的推荐，指出HER2阳性晚期乳腺癌患者在选择一线治疗时，要考虑到患者的既往用药情况、年龄、耐受程度、药物使用的便捷性、患者的个人倾向等。长春瑞滨作为乳腺癌的经典化疗药物，在晚期乳腺癌患者是非常重要的治疗选择，联合抗HER2治疗对比紫杉类联合抗HER2治疗，疗效相当，但患者生活质量更好。近年来，随着口服剂型的推出和节拍化疗新模式的探索，使得长春瑞滨的使用更为便捷，患者更为倾向于选择这一方案。
PFM CN-MKT-NVB-MEDIA-201811001
有效期：2019.01.08-2020.01.07