2019年3月6日至13日，作为美国中华医学基金会（CMB）临床教育学者（Clinical Education Fellow），我与中国精英教学医院联盟12人一行，赴美国佛罗里达参加美国医学毕业后教育认证委员会（ACGME）2019年年会，并参观梅奥医学中心佛罗里达分院。
我从2018年8月开始进入CMB临床教育学者的培训岗位，主要负责协调、推进中国精英教学医院联盟住院医师培训核心胜任力相关的研究工作。这一工作在北京协和医院的牵头引领下，已于2019年9月推出了联盟版“住院医师核心胜任力框架共识”，10月份正式开始在内、外、妇、儿、全科五大专业开展基于核心胜任力的住院医师培养目标和评价体系的制定工作。联盟医院组成了五大专业工作组，本次参会的正是这五大工作组的核心人员。大家此行的目的十分明确，即深入了解美国住院医师培训的考评系统及相关的运行机制和管理经验。令人惊喜的是，根据ACGME的统计，我们是年会举办以来中国大陆的第一个参会代表团。
ACGME年会会场盛况
重新定义医学教育
本届 ACGME年会的主题是“重新定义医学教育”，这样大胆的命题令我们惊讶。3天的会议安排紧凑，上百场讲座、数千人参会，内容从住培管理纲要文件的修订讨论，到各层级住培机构、人员的专业培训，新的指南发布，临床教学新技术展示，教学名师的个人分享，教学科研文章的荟萃等，堪称一场医学教育的盛宴。
本次大会上，我们学习了有关可信赖的职业活动（Entrustable Professional Activity，EPA）的知识。EPA可以理解为临床上的工作单元，比如独立完成血糖测量、独立完成简单的阑尾手术等，它可以和胜任力以及Milestone相衔接和关联，体现的是带教老师能否信任住院医生独立完成某项具体的临床工作内容，也可以反映学生综合运用多种胜任力的能力，这是一种终结性评价。EPA被纳入美国住培的评价体系目前还只是一种探索，是为了弥补Milestone在一些领域与实际临床工作相脱节的缺点，特别是有大量手术操作的专业。EPA的存在更便于教学老师评价学生。但显然，这种终结性评价不能反映胜任力的形成过程和趋势，很难形成具体的、详细的、有建设性意义的反馈，对于学习者的帮助有限。ACGME现阶段只有外科专业在探讨EPA。
在讲座中，我们反复听到“临床胜任力委员会（Clinical Competency Committee）”这一概念。在教学医院层面，住院医生胜任力的评价部门是临床胜任力委员会，它由住培项目的核心人员，如负责人、协调人或主要带教老师组成，一般3~5人，可理解为一个教学评估小组。该小组定期对住院医生各种考核项目的成绩进行汇总、讨论，并最终落实在Milestone评分上。教学评估小组的存在，有利于发挥多方面的资源优势，对住院医生进行民主化评议，防止出现有失偏颇或有个人倾向的评价。另外，当住院医生出现临床差错和事故（首先是带教老师完全负责，大多数情况不把责任和错误归咎为某个体），教学评估小组本着帮助支持的态度，去仔细分析整个系统是否存在问题，并着眼于从改进系统的角度弥补存在的漏洞。当住院医生出现严重错误或者学习问题，多数教学医院会有2个考察期，每个考察期3个月，充分给予改正、提高的机会。教学评估小组也会建立早期预警系统，以发现需要重点关注的住院医生，更多关注其职业精神和遵守规章制度方面的表现。
职业倦怠是本次年会的一个热点内容。住院医师的职业倦怠、抑郁、自杀等问题已经引发整个美国医学教育领域的关注。很多资深医学教育专家号召大家一起拒绝culture silence，去积极发现问题，即使没有现行的解决方案，也要提出来引起重视。强调充分保障住院医师权利，如每周的工作时间，保证对上级教师带教情况进行评议的权利，对心理问题的主动发现和积极干预，对不合理的问题的投诉途径是否畅通，鼓励住院医生去发现和改善体系存在的缺陷和漏洞。带教老师会定期给住院医生家长写信，表达必要的帮助、支持、宽慰。住院医生的各种保险，如意外伤害、重大疾病保险等都十分完善。对一些工伤和意外情况也会设立各种应急预案。
美国住培体系的大脑
ACGME主要负责各家教学医院住培项目的认证、质控，是美国整个住院医师培训体系中的大脑，下面则是教学医院层面的教学主管院长、住培项目负责人、项目协调人、临床带教老师等，这样构成了整个美国住培体系。ACGME是住培规则的制定者，制定了核心胜任力和Milestone评价系统。每半年定期收集各家机构的Milestone数据进行分析，并根据结果对存在问题的机构进行检查、反馈和提出整改意见，完全通过网络平台和电子化系统对这些大数据进行分析整理，这是ACGME非常重要的一项工作内容。ACGME正式员工为2000人左右，但这只是提供各种协调服务的人员，各临床医学专业人员则以志愿者的身份组成各种委员会参与其中，参加诸如Milestone的制定与修改、教学机构的检查、师资培训等工作，这些ACGME的委员会是真正的规则制定者，也正所谓由专业的人干专业的事。ACGME还设有海外部门，参与国外住培机构的认证，目前亚洲已经有新加坡等地区的医院获得了ACGME的认证，这也体现了这一机构的商业化战略。
参会代表团在ACGME年会会场合影
ACGME通过Milestone评价体系来评估住院医生在培训期间对六大核心胜任力的达成情况，这是一种形成性评估，即将一种胜任力按照达成所必须经历的分解动作划分为五级，也就是从新手到高级专业水准的形成过程。Milestone反映的是一个住院医在培训过程中的成长趋势，是动态的过程。对Milestone的分析能够更好地了解住培机构的培训状况和住院医生的成长学习曲线，是一种很成熟的医学人才评价体系。从全国整体层面上，还可以在不同机构间进行比较，有助于研判住培机构的教学质量。根据医学专业的发展，ACGME会组织专家委员会对Milestone定期修改。Milestone的数据通过第三方信息平台（Med-Hub）收集汇总，可进行个人的前后对比以及全国范围内的横向比较，其最终目的不是为了评价住院医，而是通过这样的手段形成质量控制和有效反馈，并最终帮助住院医生和住培基地提高水平。
ACGME对我们精英教学医院联盟组团参会非常重视，曾应张抒扬副院长邀请访问过协和的ACGME副总裁Susan Day女士非常欢迎我们一行的参会，她请来负责Milestone制定工作的小组和我们面对面交流座谈，在听取了我们的介绍后，美国专家们对联盟内、外、妇、儿、全科五大专业住培胜任力工作给出了中肯的建议：
- 中国住院医师培训胜任力框架和评价体系，无论是否参考美国ACGME的Milestone系统，都必须与中国本国文化、国情现状紧密联系，做出的产品要适用于中国。
- 评价体系的具体内容、条目、分级等，不可过于复杂，因为中国住院医师的整体数量以及临床教师与住院医生的比例，都与美国有着巨大的差别。如果评价系统过于复杂，将成为临床教师的工作负担，很难保证评价的客观、准确和及时。
- 评价体系完成后，要注重对使用者即临床带教老师的培训，使之充分理解并正确运用，要规范数据上报采集的流程。
- 中国住院医师培训胜任力框架和评价体系的建立，不能只有临床教育专家参与，更要倾听住院医生和病人的声音。特别是病人，要了解病人需求，尊重病人意见。
- 可以请ACGME帮助中国一流的教学医院进行住培的ACGME-I认证，以提升住培项目管理的整体质量与国际高水平接轨。
- 精英教学医院联盟应着眼于培养中国的医学教育领军人才，而不仅仅是高水平的医生，因此培训内容除了必备的医学知识和技能外，更要注重在未来的临床实践中自我能力的提高，和帮助别人（包括住院医生）提高的能力，这是领导力、自我完善和改进系统能力的培养。
感受梅奥的教学特色
会议结束后，我们驱车参观了梅奥医学中心佛罗里达分院，与梅奥全科、内科、外科住培项目负责人及医院教学相关人员座谈。很受感触的是，梅奥的员工以教学为荣誉和责任，“三盾”理念更是让教学深入人心，成为这家医院在美国驰名多年的基石。
代表团参观梅奥医学中心
梅奥的模拟教学中心设备先进、管理一流，便利的网上预约系统设专人负责，有人预约就有教师现场指导，配备了休息室，供晚间来学习的住院医生过夜。各种模拟器材不是简单的陈列和枯燥的练习，而是配有精心设计的课程，根据临床实景，把若干个模拟教具有机地结合起来，比如创伤急救这一课程，就包括CPR、气道管理、伤口处理、病人分类、转运等一系列练习。每个教室都有录像设备，有专门的讲评教室。此外，教学的信息化建设也给我们很多启迪。教学评估是一项非常重要的工作，但是，越来越多的考评信息也会成为临床带教老师的工作负担，达到一定程度会影响评估信息的客观性和准确性。解决这一问题的有效方法之一就是电子化、信息化。梅奥向我们展示了他们正在使用的教学管理信息化平台，界面友好易用，数据安全也有充分保证，并与ACGME的全国系统完美衔接。
本次参会尽管时间很紧，但大家一直元气满满，收获最大的还是核心胜任力在临床医学各专业落地，建体系、立标准相关的内容。通过本次学习，验证了联盟这一工作方案路径是正确的，2.0版Milestone的及时推出让我们可以少走一些美国同行的弯路，基于信息化的评估平台也为下一步将进行的联盟内部测试工作打开了新思路。非常感谢医院领导和CMB提供这么难得的机会。“他山之石，可以攻玉”，我和参会同道们一定会好好吸收、消化这些宝贵的知识和经验，做出中国自己的基于核心胜任力的住院医师培养目标和评估体系，助力中国的医学毕业后教育。
口腔科 景泉
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