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第10期
小编语：营养性贫血多发于6个月至2岁的婴幼儿、妊娠期或哺乳期妇女以及胃肠道等疾病所致营养物质吸收较差的患者。儿童营养性贫血的防治应做到防治结合，防重于治的原则。
福利专区：
①本期文章后留言儿童营养性贫血相关问题，专家进行专业解答
②下期名医是谁？本期预告让您早知道
本期内容：儿童营养性贫血，防重于治
专家：昆明市儿童医院神经内科主任医师 硕导 杨跃煌
专家介绍：
杨跃煌，男，二级教授，硕士研究生导师。现为昆明市儿童医院小儿血液内科主任医师，云南省医师协会儿科医师分委主任委员，中国医师协会全国儿科医师分会委员，中国医师协会儿科医师分会血液肿瘤委员会委员，全国儿科抗癌协会委员，云南省儿科学会副主任委员，云南省中西医结合医师分会副主任委员。从事医学临床工作40余年，主要以儿科临床及科研、教学为主，血液病的诊治和研究为专长。承担及参与国家自然科学基金项目，负责主持省、厅级科技成果奖7项。先后在国内外医学期刊发表论文50余篇。主编《遗传性代谢病》、《儿科急危重诊治口袋书》、《新生儿常见疾病诊治口袋书》、《儿童贫血与铁代谢》、《血细胞分离机临床原理与应用》和参编《小儿血液基础与临床》和《儿童血液与肿瘤疾病》等8部专业学术书籍分别由人民卫生出版社、云南科技出版社出版发行。
问：什么是营养性贫血呢？
杨跃煌：营养性贫血是指因机体生血所必须的营养物质相对或绝对地减少，使血红蛋白的合成或红细胞的生成不足导致的一种疾病。多发于6个月至2岁的婴幼儿、
妊娠期或哺乳期妇女、
胃肠道等疾病所致营养物质吸收较差的患者也易发生。
营养性贫血已列为我国儿童四个重点防治疾病之一（肺炎、腹泻、佝偻病、营养性贫血），
包括缺铁性贫血
和巨幼红细胞性贫血两种疾病，前者是因铁缺乏所致，后者是缺维生素B12和叶酸。
缺铁性贫血（IDA）是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、
血清铁蛋白减少、
铁剂治疗有效为特点的贫血症。
本病以婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。
巨幼细胞性贫血是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、
神经精神症状、
红细胞的胞体变大、
骨髓中出现巨幼红细胞、
用维生素B12和（或）叶酸治疗有效。
问：导致营养性贫血的原因有哪些？
杨跃煌：
（一）缺铁性贫血
1、先天贮铁不足。母亲怀孕时发生中，重度贫血可导致胎儿铁缺乏，同时婴儿体重越轻，
体内铁含量就越少，
因为新生儿体内铁的含量主要取决于血容量和血红蛋白的浓度。血容量与体重成正比。
故早产儿、
低体重儿、
双胎儿、
多胎儿体内铁储存量都较少，易发生贫血。
2、铁摄入不足。多见于婴幼儿、
青少年、
妊娠和哺乳期妇女。
婴幼儿需铁量较大，每日铁的需求量为1毫克～2毫克／公斤体重，足月的新生儿从母体中获得的铁一般仅够他出生后4个月～5个月的需要。由于婴儿以乳类为主，膳食量少，牛奶由于含酪蛋白多，铁吸收率低；而人乳虽铁吸收很好，但是含量少，故4个月龄后若未及时添加强化铁的配方奶或辅食，都会使铁的摄入量不足，引起贫血。
青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成缺铁性贫血。长期食物缺铁也可致人群中缺铁性贫血发病率增高。
3、生长发育快。婴儿在3个月～5个月和1岁时，体重分别是初生时的2倍和3倍。早产儿增加更快，1岁时可增加6倍。随婴儿体重的增加，血容量及各组织器官的需铁量也相应增加。
4、铁吸收障碍。长期慢性腹泻患儿铁的吸收减少。胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位(十二指肠)，使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，
如长期不明原因腹泻、
慢性肠炎等均可因铁吸收障碍而发生IDA。转运障碍(无转铁蛋白血症、肝病)也是引起IDA的少见病因。
我国儿童膳食以谷物为主，其中的铁和植物中的鞣酸、草酸、磷酸结合成不可溶的化合物，因此不易吸收。
此外，
茶、
咖啡、
植物纤维蛋白、
鸡蛋等也可抑制铁的吸收。
菠菜等蔬菜中的铁含量虽多，但吸收很少。
5、铁丢失过多。正常人每天只有1毫克左右的铁排出体外。 影响儿童胃肠道失血的因素较多，如鲜牛奶渗透压高，若以不经加热处理的鲜牛奶喂养婴儿，以及对牛奶过敏或不耐受，常引起婴儿肠道出血，因此小婴儿喂食鲜奶一定要加热。年长儿可因患儿肠道寄生虫病（如钩虫病）引起肠道出血致贫血。
6、贮存铁利用障碍 维生素A缺乏时，转铁蛋白的合成障碍，使肝脏贮存的铁不能释放到外周血，引起以高贮存铁为特征，体内虽有足够的铁，但不能正常利用来合成血红蛋白仍将发生缺铁性贫血。
7、谈谈铁的吸收问题：整个消化道均可吸收铁，但吸收的主要部位在十二指肠和空肠上段。铁的吸收形式有两种：
一是血红素铁；其来自血红蛋白、
肌红蛋白
及动物食物的其他血红蛋白，
经胃酸和蛋白酶消化，游离出血红素，后者能直接被肠粘膜摄取，在细胞内经血红素氧化酶分解为原卟啉和铁而被吸收，血红素铁吸收率高，约10%-30%，且不受肠腔内影响铁吸收因素的干扰，如多种动物血是很好的补铁食物。
二是非血红素铁；其来自铁盐、
铁蛋白、
含铁血黄素
及植物性食物中的高铁化合物等，
吸收的多少取决于铁原子的价数、
可溶性及食物中螯合剂的存在，
其吸收率在1%-5%，如蔬菜、大米、面粉等。食物中的铁为三价铁，需在胃肠转化为二价铁成为可溶性二价铁才容易被吸收，而维生素C可使三价铁转化为二价铁，因此补铁治疗通常需要补充维生素C。
（二）巨幼红细胞性贫血
1、摄入不足
维生素B12主要存在于动物食品中，肝、肾、肉类较多，奶类含量甚少。叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含量较多。维生素B12主要需要量成人为每日～3g、婴儿为每日～1g。叶酸的生理需要量成人为每日～75g。婴儿为每日～20g。如不及时添加辅食、或年长儿长期偏食含叶酸、B12的食物摄入减少，易发生维生素B12或叶酸的缺乏。
2、吸收和利用障碍
在慢性腹泻小肠切除，局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素B12与叶酸的吸收，肝脏病、急性感染，胃酸减少或维生素C缺乏，皆可影响维生素B12与叶酸的代谢或利用。
3、需要量增加
未成熟儿，新生儿及婴儿期生长发育迅速。造血物质需要量相对增加，如摄入不足，则易缺乏。反复感染时，维生素B12吸叶酸消耗增加，从而需要量增多而易导致缺乏。
4、先天贮存不足
胎儿可通过胎盘，获得维生素B12叶酸贮存在肝脏中，如孕妇患维生素B12或叶酸缺乏时则新生儿贮存少，易发生缺乏。孕妇初期发生叶酸缺乏，可致胚胎神经管发育异常，发生胎儿畸形的风险增大。
问：营养性贫血有什么表现？
杨跃煌：
（一）缺铁性贫血
任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见，症状的轻重取决于贫血的程度和贫血发生、发展的速度。
1．一般表现：小儿出现不同程度的贫血，但大多数儿童缺铁是隐形缺铁，即机体已发生缺铁，但没有出现贫血（血红蛋白正常）。隐形缺铁又分为铁缺乏期和红细胞生成缺乏期，这里不再赘述。
缺铁明显的儿童常有烦躁不安或精神不振，
不爱活动，
食欲减退，
皮肤粘膜变得苍白，
以口唇、口腔粘膜、甲床和手掌最为明显，学龄前和学龄儿童此时可自述疲乏无力。
2．造血器官的表现：由于骨髓外造血反应，
肝，脾，和淋巴结经常轻度肿大，
年龄越小，
贫血越重，
病程越久，
则肝脾肿大越明显，但肿大很少越过中度。
3．非造血系统的表现：由于机体含铁酶或铁依赖酶的活性减低影响一系列代谢过程，导致相关组织器官的病理生理变化。
可出现食欲不振，
体重增长减慢，
舌乳头萎缩，
胃酸分泌减低，
小肠粘膜功能紊乱，
异嗜症、
神经肌肉、
消化、
智力、
免疫等方面的异常。
（1）影响神经精神行为及智力发育，与大脑单胺氧化酶活性降低有关。
可表现为烦躁不安，
对周围环境不感兴趣，
智力测验发现病儿注意力不集中，
理解力降低，
反应慢，
婴幼儿可出现呼吸暂停现象(breath bolding spells)，
学龄儿童在课堂上表现行为异常如乱闹，不停的小动作等。
（2）影响肠道吸收功能与细胞色素氧化酶和过氧化氢酶活性活性降低有关。表现为吸收功能差，
易发生消化道感染。
很多小儿均以消化道疾病而就医发现缺铁性贫血。
（3）免疫功能有不同程度的降低，尤其是细胞免疫功能下降为明显，与细胞腺苷脱氨酶活性降低有关。主要表现为易发生呼吸道消化道感染。
（4）影响肌肉功能和体力下降与骨骼肌细胞线粒体中的α-甘油磷酸氧化酶活性降低有关。
表现为儿童运动能力下降、
易疲乏、
肌力低下。
（5）当血红蛋白降低至70g/L以下时，可出现心脏扩大和杂音，此为贫血的一般表现而非缺铁性贫血的特有体征，由于缺铁性贫血发病缓慢，机体耐受力强，当血红蛋白下降至40g/L以下时，可不出现心功能不全的表现，但合并呼吸道感染后，
心脏负担加重，
可诱发心力衰竭。
（6）影响儿童体格发育。已研究明确的机体缺铁将有十余种酶的活性降低，可使机体免疫生化代谢带来不同程度的异常，以及缺铁性贫血继发性因素均可造成儿童生长发育受影响。
（二）巨幼细胞性贫血
1、贫血表现。
轻度或中度贫血占大多数，
面色腊黄、
疲乏无力。
因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，
故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。
2、精神神经症状。
表情呆滞、
嗜睡、
对外界反应迟钝、
少哭或不哭、
智力发育和动作发育落后、
甚至倒退，
如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，
肢体、
头、
舌甚至全身震颤、
肌张力增强，
腱反射亢进，
踝阵挛阳性，
浅反射消失，
甚至抽搐。
3、消化系统症状。
有食欲不振、
舌炎、
舌下溃疡、
腹泻等。
问：如何知道是否患有营养性贫血？
杨跃煌：营养性贫血可检测血浆铁蛋白以及叶酸维生素B12的含量。
问：营养性贫血该如何治疗？
杨跃煌：
（一）缺铁性贫血的治疗
主要原则为去除病因和补充铁剂。
1、一般治疗：
加强护理，
保证充足睡眠；
避免感染，
如伴有感染者应积极控制感染；
重度贫血者注意保护心脏功能。
根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，
注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。
2、病因治疗
是根治的关键。对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。
如有慢性失血性疾病，
如钩虫病、
肠道畸形等，
应予及时治疗。
3、铁剂治疗
（1）补铁途径：
a．口服铁剂：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，
若无特殊原因，应采用口服给药同时口服维生素C有利于铁的吸收。
二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。
常用的口服铁剂有硫酸亚铁(含元素20％)、
富马酸铁(含元素铁33％)、
葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)、
琥珀酸亚铁(含元素铁35％)，
力蜚能(含元素铁46％)等各种临床铁制剂。
口服铁剂的剂量为元素铁每曰4～6mg／kg，分3次口服，一次量不应超过元素铁1．5～2mg／kg；
以两餐之间口服为宜，既可减少胃肠副反应，又可增加吸收。
同时服用维生素C，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。
b．注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，现已较少临床应用。其适应证是：①诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有：山梨醇枸橼酸铁复合物，专供肌肉注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌肉注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。
（2）补铁方法：
a．每日补铁法：
年龄
剂量
时间
＜2岁
每天25mg（元素铁）＋100-400ug（叶酸）
3个月
2-12岁
每天60mg（元素铁）＋400ug（叶酸）
3个月
青少年、成人
（包括孕妇）
每天120mg（元素铁）＋400ug（叶酸）
3个月
注：①妊娠妇女和婴儿补铁3个月后，继续用预防量补铁。
②伴有营养不良的儿童，补铁应延迟到食欲和体重开始增加。
③上述剂量基本是按2mg/Kg/d补充，即小剂量补铁。
b．间断补铁法：
每周补铁1次或2次（三日补铁），4-6mg/Kg/次（元素铁）。
根据铁在肠道的吸收原理，铁在肠道上皮细胞吸收贮存逐步进入血液运输。小鼠肠道上皮细胞三天一个周期的脱落更新。实验研究表明，对缺铁小鼠进行三天补铁和每日补铁，均能达到治疗效果。而人体肠道上皮细胞生理脱落更新周期为6天，因此，在人体治疗试验证实，周日补铁、三日补铁和每日补铁均能达到治疗效果，并且前者的副作用小，方法简便，病人依从性好，值得推广。
4、输血治疗
采用成份输血。
一般不必输全血。输注全血的适应证是：
①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；
②中重度贫血合并严重感染者；
③急需外科手术者。
贫血愈严重，每次输注量应愈少。
Hb在30g／L以下者，应采用等量输血方法；
Hb在30～60g／L者，每次可输注浓缩红细胞4～6ml／kg；
Hb在60g／L以上者，不必输全血治疗。
（二）巨幼细胞性贫血治疗
1.一般治疗及改善饮食如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。
2.药物治疗
主要应用维生素B12 500-1000ug一次肌内注射； 或100μg/次每周肌注2-3次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、已能配合添加辅食为止。
对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。
目前主张维生素B12和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。
3.对症治疗 发生震颤者应给少量镇静剂。如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。
问：营养性贫血该如何预防？
杨跃煌:主要是做好卫生宣教工作，使全社会尤其是家长认识到营养物质的缺乏对小儿的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。
（一）补充铁剂和叶酸维生素B12:对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿，宜自2个月左右给予铁剂预防，及时添加辅食，有助于铁剂、叶酸、维生素B12的补充。
（二）食物的供给：合理膳食搭配，纠正小儿偏食、厌食。在日常生活中要尽量选择含铁丰富且易于吸收的食物。婴幼儿食品(谷类制品、牛奶制品等)应加入适量铁剂加以强化。
一般来说，动物食品，如瘦肉、猪血、猪肝等含铁量较多，铁吸收率较高。此外，
大豆、
海带、
木耳、
香菇等均含富铁质，
应鼓励小儿多吃，
咖啡、
奶类、
植物纤维素等抑制铁的吸收。
茶、菠菜含有鞣酸，易与铁形成难容性的混合物而随粪便排出，所以通常所说的吃菠菜补铁的观念是片面的。富含维生素C的食物，如大枣有助于铁的吸收。
（三）提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高。做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，
如精肉、
血、
内脏、
鱼等，
并注意膳食合理搭配。因为无论人乳还是牛乳等奶类食品含铁量均较低，远不能满足婴幼儿生长发育的需要。
小儿出生时从母体获得的铁，在从3--4个月时已经消耗完毕，故从3--4个月起，必须逐渐添加含铁丰富的辅食，
如绿叶菜、
茄泥、
蛋黄、
肉末、
猪肝汤等。
以防该阶段极易发生的生理性贫血。
婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血。
（四）高危人群的营养性贫血预防：
合理膳食
（1）婴儿时期的膳食安排
①鼓励母乳喂养，至少到4个月，期间不加固体食物。
②自2-3个月起可于哺乳后喂水果汁和维生素C50-100mg以促进铁的吸收。
③人工喂养者尽量利用婴儿乳方或经煮沸牛奶，鲜牛奶不应超过750-1000ml/天，以减少胃肠道隐形出血。
④人工喂养者宜采用铁强化乳方，5-6个月以后采用铁强化谷物补充铁。
⑤6-7个月以后在粥内添加鱼或肉泥以供血红素铁及“内因子”。
9-12个月添加肉末菜粥同时供给维生素C和内因子。喂给这些固体食物或蛋类时要与人乳喂哺至少相隔4小时。喂给鱼肉等尚可提供蛋白质供应量。
（2）幼儿时期膳食的安排：
此期如不注意膳食安排，缺铁性贫血的发病率亦高，可以从以下原则着手：
①要保证有足够的动物蛋白和豆类食物，不仅可供优质蛋白，铁含量高，吸收率也高。鸡鸭血、猪血也是铁的好来源，豆浆比牛奶供铁量多。
②每日需摄入足够的新鲜蔬菜和水果，并于进餐时食用或餐后即刻食用，以供给维生素C，促进铁的吸收。
③铁强化铁食品必须注明含铁量及每日摄入量，可作为点心等食用补充铁。但必须防止过量引起的铁中毒。
2.妊娠及哺乳期妇女：
此期亦是IDA发病率较高的时间，加强膳食营养物质的补充，以保障出生的新生儿体内有足够的铁和叶酸、维生素B12供机体造血。
①应摄入更多的肉类蛋白、猪血等含血红素铁的食物，以保证食物中的铁含量及吸收率。
②多食蔬菜水果，增加维生素C的量和食物中VitB12及叶酸的量。水果可在进餐或餐后立即食用。最好保证每餐均有水果，促进铁的吸收。
3.铁强化食品：发达国家在40年代已有铁强化大米、面粉、饼干等食物。改革开放后近20年来我国铁强化食品已有大量上市，如铁强化盐销往第三世界国家，铁强化奶粉，饼干、酱油等都已商品市场化。作者90年代末期研制开发的强化维生素A、D，铁牛奶上市广泛使用，对我省缺铁性贫血的防治发挥了积极作用。
4.结合农村三级医疗卫生保健网开展、营养物质缺乏预防工作及健康教育。
5、及时治疗急慢性胃肠道疾病，以免继发铁、叶酸、维生素B12吸收不良。慢性失血是缺铁的重要原因。消化道溃疡在小儿中并非少见，此症不仅影响铁的吸收，而且可造成铁的丢失。治疗肠道钩虫病避免引起慢性失血。
总之，儿童营养性贫血的防治应做到防治结合，防重于治的原则。
特别声明：以上内容仅做科普知识宣传，不作为患者病情诊断依据，患者详细的诊断结果和治疗方案，需要患者本人亲自到医院进行就诊和检查后，医生才能根据具体情况进行判断！
下期预告：提高免疫功能，预防骨质疏松
专家：昆明医科大学附属延安医院骨科中心主任 硕导 熊鹰
下期专家介绍：
熊鹰，男，1958年生。享受云南省政府特殊津贴，昆明市有突出贡献中青年专家。现任昆明医科大学附属延安医院骨科中心主任、主任医师，教授，昆明医科大学硕士生导师、云南中医学院硕士生导师，市卫计委“国内知名专家”，昆明市学术技术带头人，昆明市首批优秀专家，昆明市优秀科技工作者。中国康复学会脊柱微创学组委员，云南省医院协会骨科主委，云南省医学会骨科分会副主委、云南省医师协会骨科分会副主任委员、云南省脊柱脊髓委员会副主任委员；省医学会关节专业、创伤专业、骨科数字专业副主任委员；昆明市医学会骨科分会主任委员，昆明金力伟骨科器械研究所主任，天津市骨科植入物疲劳分析企业重点实验室主任，《中国矫形外科杂志》编委，《中国组织工程研究》、《中国临床康复杂志》审稿专家，《中华创伤外科杂志》云南工作站专家。
从医30余年间，不断加强个人素质的提升，分别两次到北京和天津进修学习，并接受国际“AO”组织和CAD制图专业技术培训，先后到美国、法国、瑞典、瑞士、日本、韩国、新加坡、泰国、巴基斯坦等国进修、学术交流和接受专业培训。在国际及国内杂志发表学术论文50余篇，其中SCI收录论文6篇，获汉城国际发明金奖一项，中国发明银奖一项，云南省优秀发明一等奖1项，分别获省市级科技奖励共计20余项及市专利二等奖2项。自1994年起进行骨科内固定器械研发工作，至今共获得国家专利18项，其中4项专利已通过药监局注册。目前骨科内固定器械研发能力及水平居国内领先水平。
擅长疾病：四肢、骨盆、脊柱骨折，骨科疾病、骨肿瘤
坐诊时间：每周一、周二早晨8：00-12:00
坐诊地点：昆明医科大学附属延安医院骨科办公室