咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，病因复杂且涉及面广，而此次新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情来势汹汹，临床又以发热﹑乏力﹑干咳为主要表现。那么，疫情之下，如何从病史中寻找咳嗽的病因与鉴别诊断线索？COVID-19患者咳嗽有何特点？COVID-19疫情下咳嗽经验性诊断与治疗？……
为此，中国咳嗽联盟联合中国医学论坛报特别策划了“战疫连线：新冠疫情下咳嗽经验性诊治与管理研讨会”（点击观看视频）。广州呼吸健康研究院-呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任、中国咳嗽联盟主席赖克方教授，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学学科带头人、武汉金银潭医院上海援鄂医疗队队长医师组组长周新教授，华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任、湖北省新型冠状病毒专家组组长赵建平教授三方连线展开全方位、多角度研讨与分享！本栏目获得第一三共（中国）大力支持！
新冠疫情下咳嗽经验性诊治与管理研讨会引发热烈关注，4月14日直播当晚在线观看人数超过5万人次。观众对于大咖之间的实战经验分享以及热烈的学术讨论意犹未尽，现撷取研讨会精华，以飨读者。
01
COVID-19的临床特征与传播模式
赖克方教授（主持嘉宾）介绍，COVID-19疫情发展迅速，截至4月13日，全球确诊人数接近180万人。病毒传播速度非常快，COVID-19的传染源主要是COVID-19感染的患者，现在发现无症状感染者也可能成为传染源。
COVID-19病毒主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，当与有呼吸道症状（如咳嗽或打喷嚏）的人密切接触，其黏膜（嘴和鼻子）或结膜（眼睛）有暴露于潜在传染性呼吸道飞沫的风险时，就会发生飞沫传播。
COVID-19病毒传播也可能通过被感染者周围直接环境中的污染物发生，新加坡发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上一项研究显示，对感染隔离室内的3例COVID-19确诊患者房内样本进行检测，其中2例中度症状（1例咳嗽、发热、气促，1例咳嗽、发热、咳痰）患者房间在常规清洁后样本采集结果均阴性；而1例轻症（咳嗽）患者的房间样本在常规清洁前采集，其中87%的样本检测结果呈阳性，因而提出结论，环境污染可能是病毒传播的重要途径，定期消毒清洁能够有效抑制病毒传播。
COVID-19患者潜伏期在1~14天，多为3~7天。钟南山院士等牵头发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上对中国1099例COVID-19患者的调查显示，COVID-19患者临床以发热、乏力、干咳为主要临床表现，其中咳嗽占比67.8%。此外，曹彬教授等研究首次描述了COVID-19患者病情进展的全部过程，其中咳嗽的症状可持续很长时间——45%的存活患者，在出院时仍存在咳嗽的症状[Lancet 2020,395(10229):1054-1062]。而与成人相比，儿童COVID-19患者发生咳嗽比例少，占比45 %，症状表现也相对更轻。
COVID-19患者的咳嗽特点
赖克方教授：基于COVID-19的临床特征，请周新教授、赵建平教授结合一线抗疫的临床经验和观察，就COVID-19咳嗽的性质、咳嗽诱发的原因以及病理改变等方面进行讨论分享。
COVID-19咳嗽性质以干咳为主
周新教授表示，COVID-19患者的咳嗽性质以干咳为主，但要结合患者的基础疾病进行分析。若患者老年，患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或其他慢性气道疾病，平素存在有咳嗽和咳痰的症状，那么在感染COVID-19后仍仍然会有咳痰的表现；若患者无气道相关的基础疾病，咳嗽表现仍以干咳为主。
COVID-19患者干咳的原因
造成COVID-19患者干咳的原因，周新教授认为根据患者病情可分为轻症和重症，对于轻型、普通型的患者，COVID-19病毒会破坏支气管上皮，损伤气道黏膜，从而引起干咳。而重症患者，病毒除了上述的气道黏膜破坏以外，随着病情进展，COVID-19病毒沿支气管下行，与血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合，引起肺间质和实质炎症。影像学上表现为两肺广泛的磨玻璃样阴影，病情进一步进展，则可表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病理改变，有渗出、水肿和间质的改变。
COVID-19危重患者在气管插管后，与急性呼吸综合征（SARS）、流感、引起的ARDS不同——后者在气道内可以吸出大量的血性分泌物，气道内几乎很少有分泌物吸出。从这个情况也可以看出，COVID-19患者的咳嗽还是以干咳为主。
另外，临床上危重症患者出现干咳的原因还有肺纤维化的改变，即使COVID-19治愈后肺部纤维化病变也会有刺激性咳嗽症状，与肺间质病患者咳嗽的特点相同。
因此，COVID-19的咳嗽特点，从普通型到危重型，每个患者都有所不同，但总体来讲还是以干咳为主。
COVID-19患者的病理改变
在COVID-19患者尸体解剖中发现，有黏液栓堵塞小气道、细支气管，但黏液栓的形成实际上是黏膜坏死脱落为主。周新教授认为，这并不是所有COVID-19患者尸体解剖的共同表现，因为患者尸体被解剖时处在病程的不同的阶段，有的患者病程较长，有的病程较短，病理改变还没有发展到黏膜坏死脱落和渗出的地步，所以每个患者的尸体解剖的结果不是完全相同的。不能说每个COVID-19患者都有黏液栓堵塞小气道。
赵建平教授对周新教授的观点表示赞同，认为COVID-19以干咳为主的原因与发病机制和病理生理改变有很大的关系。COVID-19患者开始的肺部表现主要以肺实质的病变为主，所以可以看到肺部的磨玻璃样改变。而COVID-19患者进行尸体解剖所反映的病理改变仅是一个截面，患者尸体解剖时已经应用过一些治疗手段如气管插管等，或经过一段时间对症治疗，这样的患者可能在COVID-19基础上合并细菌感染。因此，尸体解剖仅能反映患者死亡截面下所呈现的病理改变。
那么COVID-19早期的病理有怎样的改变呢？赵建平教授分享了1例武汉市中南医院的COVID-19患者肺癌手术的病例，在患者肺癌结节病灶旁恰巧观察到COVID-19病灶，这个病灶的很好地反映了这个患者COVID-19初期的情况，病灶主要表现为间质病变。
COVID-19患者在临床过程中会出现症状加重，双肺的斑片影，低氧血症等表现，临床多会判定为ARDS。但赵建平教授认为这种双肺的渗出改变，不一定是ARDS引起的非心源性肺水肿，而更类似于机化性肺炎的炎症渗出。患者感染COVID-19以后，机体对病毒清除最开始是巨噬细胞的吞噬，吞噬之后产生炎症反应，炎症反应后会释放很多的炎症介质、细胞因子等。炎症介质一方面会引起炎性渗出，另外，在疾病后期还会导致患者修复太过。所以，很多患者出现肺纤维化与巨噬细胞的活化有很大的关系。与其他肺炎相比，COVID-19的渗出较少，激素治疗后病灶可很快吸收，病灶还可以呈游走性，与机化性肺炎的炎性渗出很相似。
但当COVID-19患者病情进一步进展，出现大片“白肺”时，此时则合并有ARDS，与机化性肺炎表现渗出时的治疗也不相同。ARDS出现肺实变后，即使进行气管插管改善通气，可肺间质改变后的弥散功能得不到改善，对血氧的改善也是收效甚微，后期还会合并继发的感染。所以，COVID-19还是以干咳为主，渗出与其他病变相比不是很严重。
03
COVID-19咳嗽治疗经验
赖克方教授：通过之前的研讨，我们了解到COVID-19咳嗽以干咳为主，临床占比较高，而湿咳占比较低。所以，这样的比例能否反映临床的实际情况？是否有些患者有痰却难以咳出？如果有痰难咳出的患者我们应该怎样处理？与治疗普通咳嗽咳痰的方法有什么不同？带着这些疑问，我们请周新教授和赵建平教授来分享抗疫中咳嗽的治疗经验。
药物对症治疗
关于COVID-19咳嗽治疗方面，周新教授认为，每个患者咳嗽特点都有所不同，虽然总体以干咳为主，但治疗不能一概而论，应以对症治疗为主，临床上使用较多的药物如复方甲氧那明等。
雾化吸入
如果临床中，患者确实存在黏液栓堵塞小气道的情况，也是可以进行药物雾化吸入治疗的。在隔离病房内，医生护士穿了防护服，戴了N95口罩等，进行雾化治疗是安全的。但在周新教授临床实践中发现，即使患者雾化治疗后，排痰的效果并不理想。
气管镜下气道冲洗
周新教授观察到，有些患者在使用呼吸机治疗时，即使调整呼吸机参数和模式，动脉血氧分压（PaO2）可提高，可动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）仍会潴留，有的甚至高达100~150mmHg，与治疗其他肺部疾病不一样。此时应考虑小气道堵塞的问题。因此，在气管镜下冲洗，吸引分泌物气道会有一定的效果。气管插管患者作气管镜时应使用三通连接管，一路呼吸机保持通气，一路进行气管镜下支气管冲洗，冲洗以后发现PaCO2能有所下降。
俯卧位通气
周新教授在临床实践中发现，俯卧位通气也可以在一定程度上改善患者 PaO2和PaCO2的情况。在呼吸机模式，参数不变的情况下，患者保持俯卧位数小时，可能通过体位引流，患者 PaCO2可以下降。
无创呼吸机通气VS气管插管
周新教授表示无创呼吸机只要管理的好，有些患者可以避免插管。根据患者病情，动脉血气，呼吸频率来调整呼吸机的参数。对于气管插管时机提前的观点应当辨证地看待，如果无创通气使用后患者症状未见改善，应该仅早作气管插管。
在《新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议》中提到：“危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后，病情无改善（呼吸窘迫，呼吸次数＞30/分钟，氧合指数＜150)，甚至恶化，应当及时行气管插管。”周新教授根据实际临床经验提出，无创通气2小时观察的时间窗对有些患者时间过于短暂，如能及时调整呼吸机参数，有些患者仍然可以得到较好的效果。
关于COVID-19患者插管后的存活情况，赵建平教授进行了相关统计和原因分析，在临床观察的222例插管患者中，仅有33例患者成功拔管，而拔管后患者也并非全部存活，拔管后存活患者仅有10%左右，插管患者的死亡率达到90%以上。
一般情况下，外科重症的插管很多是肺外病变的ARDS，患者肺部情况良好，插管后肺水肿可以很快纠正。而COVID-19患者不仅有非心源性肺水肿，同时还有病毒造成的肺的间质病变，而这种间质病变同时造成患者肺的弥散功能障碍。患者气管插管后俯卧位通气，肺不张有所改善，但是因肺弥散功能障碍，缺氧改善不行。缺氧不能改善，插管时间就会延长，从而继发细菌感染和耐药菌的感染，加之肺纤维化，所以临床死亡率非常高。
04
专家答疑
咳嗽经验性诊治与管理研讨会正式开始前，中国医学论坛报面向广大医生征集临床中咳嗽诊治方面存在的困惑，研讨会上专家对其中具有代表性的问题进行了解答。
01 咳嗽与COVID-19病毒传播关系？
周新教授：咳嗽和病毒的传播肯定是有关系的。如果是无症状感染者，患者无咳嗽，COVID-19的传染率比较低。所以只要不和无症状感染者密切接触，或同处于密闭的空间内，一般被传染的机会较少。
呼吸道飞沫传播是COVID-19主要的传播途径，戴口罩是最好的防护措施，尤其在当下预防无症状感染者传染，戴口罩应被提倡，日常生活中戴普通外科口罩足以应对，如果在病房里和患者近距离接触时才考虑戴N95口罩。
如何从病史中寻找病因与鉴别诊断线索？
赵建平教授：首先，要询问患者病史，明确是急性、亚急性还是慢性的咳嗽。其次，在医院条件允许下完善相关检查，如肺部CT影像、血常规检查等。如果医院不具备检查条件，则可进行经验性治疗，根据患者的病史及临床症状来追踪线索，如果患者有过敏表现，夜间咳嗽加重，则要考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）的可能。
赖克方教授：可以从患者的临床特征来找到一些提示的线索，进行诊断性的治疗。如果患者有胃病病史，平素有反流、反酸的相关症状，可以按照胃食管反流性咳嗽（GERC）来进行治疗。或者患者有鼻后滴流、鼻炎、鼻窦炎的病史，可以按照上气道咳嗽综合征（UACS）进行经验性的治疗。
在经验性治疗的药物方面有很多的选择，根据患者病因的诊断，包括吸入激素、抑酸药等，当然也有一些比较广谱可以针对几个病因的经验性治疗的药物，如复方甲氧那明，对过敏性咳嗽或者过敏相关的咳嗽都有一定的作用。
03 如何区分感染或非感染咳嗽？合理使用抗生素？
周新教授：区分感染和非感染咳嗽，要完善相关的检查，如血常规等。其次询问患者有无咳痰以及咳痰的性状，有无卡他症状等。抗菌药物要合理使用能口服给药就不要使用静脉滴注。
赖克方教授：抗生素除了慎重使用，注意给药方式以外，还要避免长期使用。如果判断为感染性咳嗽，抗生素应用1~2周未见明显好转，则应考虑是否有非感染性因素的存在。
急性感染性咳嗽较易区分，临床可表现为发热，咳脓痰等。而慢性非感染性咳嗽的患者往往没有发热，没有大量的脓痰，胸片X线检查未见明显异常，此时通常考虑是非典型病原体，如支原体等诱发的咳嗽。这种类型咳嗽的诊断还要依赖病原学的检查，如果不具备检查条件，临床还是采取经验性治疗。
04
如果COVID-19患者合并继发感染，抗生素的使用需要注意些什么问题？
周新教授：在武汉方舱医院，COVID-19轻型的，普通型患者有的可能合并有细菌感染，一般常规1天口服1次喹诺酮类药物治疗，这类药物的口服时间不会很长，一般在5~7天。
赵建平教授：在COVID-19患者初期的时候，细菌感染不是很严重，以社区获得性的感染为主，所以周新教授所说的喹诺酮类药物基本上能够覆盖社区获得性感染的致病菌。
抗生素的使用还要根据患者的病情来调整，长时间应用气管插管的可继发严重的耐药菌感染，还包括真菌感染，所以这个时候就要根据一些检查培养来选择抗生素。所以不主张在初期，病情比较轻的时候，就使用广谱抗生素静脉给药。对于病情较重的患者，病情迁延，炎性渗出加强，或提示有细菌感染的指标时再考虑把抗生素加强使用。
……
篇幅有限，但研讨会的精彩无限！
整理：王思恒 邢英
审校：赖克方 教授 周新 教授 赵建平 教授