本文刊载于《三联生活周刊》2020年第13期，原文标题《新加坡防疫：一场长远之战》，严禁私自转载，侵权必究
新加坡是世界最早拉响新冠肺炎防控警报的国家之一，其医疗系统的响应同样快速，策略选择基于国情和新冠全球流行的长远考量。截至3月22日，新加坡确诊病例数量达455例，其中死亡仅2例。同日，新加坡宣布“封国”，一场防疫大考仍在继续。
实习记者/李秀莉
3月21日，新加坡市一名通勤途中戴着口罩做防护的年轻女性
第一时间拉响警报
魏依对新冠病毒的真正感知是从一张前往新加坡的机票开始的。那是1月初，正在武汉家中度假的魏依突然在手机上看到一条消息，称从1月3日晚开始，樟宜机场将对来自武汉的入境旅客进行体温检测，并将为所有从武汉飞来的旅客提供健康提示。消息称，此举是“应对中国武汉严重肺炎病例的预防措施”。
作为新加坡国立大学的二年级学生，每年的1月底是固定开学的日子，魏依早早让父母帮忙买好了前往新加坡的机票。消息里提到的肺炎，因为有家人在医院工作，魏依和父母隐约听到过风声，“感觉到武汉情况不对”。但是没有正式消息出来，再加上当时新闻说不会人传人，他们打消了顾虑。此时，突然收到的这条新规定，再次挑起了他们的困惑，也让这趟计划中的旅程增加了一丝不确定性。
1月12日，带着未解的困惑，魏依按计划登上了那架开往新加坡的飞机。飞行途中，机务人员给每位乘客发放了一张联络卡，上面用英文写着注意事项和紧急联络电话，印有新加坡卫生部的图标。凌晨，飞机落地樟宜机场，一出机舱门，自动体温检测仪器就已经架在那里了。回到学校后，魏依按要求填写了一张关于武汉来新加坡学生的调查表。此后几天里，新加坡卫生部每天更新关于该不明原因肺炎的最新消息和疑似病例情况。学校的网站上出现了呼吁学生勤洗手、注意个人卫生的宣传。
就在魏依来新加坡10天后，1月23日，新加坡卫生部公布了一名新冠肺炎的确诊病例。根据新加坡卫生部的通报，该病例为一名来自中国武汉的66岁男子，他于1月20日与家人抵达新加坡，22日前往新加坡总医院急诊科，卫生部于22日22时左右接到疑似病例通知。23日18时，检测结果证实为新型冠状病毒肺炎。
从接收到疑似病例到确诊信息公布，新加坡卫生部仅用了一天的时间。3月13日，新加坡卫生部在美国疾控中心发表一篇名为《发病率与病死率周报》的文章，解释了他们对早期病例的监测举措：早于1月2日，新加坡卫生部就已基于已有信息，制定新冠肺炎疑似病例的判定标准，并下发给医院；医生发现符合疑似标准的患者后，通过中央疾病通知系统（Centralized Disease Notification System）进行报告。
警报的声音越来越响。首个确诊患者出现后一天，新加坡的体温检测开始从机场扩大到地面和海上。1月27日，新加坡卫生部推出强制休假令（LOA），建议各部门对最近从中国内地回来的员工、客户和学生实施休假，并要求被安排休假的人士留在家中，尽量减少与他人的接触。
入境限制的范围也开始从武汉调整为整个中国内地。樊昭含是一名新加坡留学生，1月30日，她接到新加坡航空公司旗下的酷航通知，原本定于2月8号从郑州飞新加坡的航班已经被取消。樊昭含将机票改签为2月4号，她向本刊描述：“那一天机场人特别多，因为2月5号之后，除北上广和成都等几个城市外，直飞新加坡的航班基本都没有了。”在机场测量体温后，樊昭含到达位于新加坡市区内的家中，社区门卫听说她来自中国，要求她登记基本信息。此后她收到学校通知，学校暂时去不了了，樊昭含开始执行14天的强制休假令。
2月21日，新加坡由于新冠病毒暴发，旅游业下滑，一家餐馆服务员在空荡荡的唐人街等待顾客
“突如其来又早有准备”
新加坡卫生部在公共层面拉响警报的同时，医疗系统的准备工作也在按部就班的进行中。1月2日，卫生部就已经发通知，提醒所有医务人员警惕最近从武汉返回的疑似肺炎病例，对在出现症状前14天内有发热和急性呼吸道疾病或肺炎病史并曾到武汉旅游的疑似病例进行隔离。
王丽君是陈笃生医院的一名眼科医生，她所在的医院是新加坡最大的公立综合医院之一。2003年“非典”来袭时，拥有1200个床位的陈笃生医院被作为新加坡指定的筛检与治疗中心。在中国发布消息出现人传人的同时，王丽君收到一条来自本院的消息，称要在短时间内筹备国家传染病中心的筛查启动预案，需要所有手术科室的人参与进来。又强调，预案的启动，取决于急诊就诊的人数和确诊的病人量，由急诊的主任医师来决定。“一旦他们觉得感染病人可以预见到的数量超过承载能力的话，就会启动这个按钮，然后自动启动预案。”
王丽君告诉本刊，收到这条短信的时候，大部分非感染科室的医生其实都不知道意味着什么。因为当时新加坡的感染人数不到5个，“让你觉得这个传染病还没到很需要警戒的一个程度”。但作为从中国来到新加坡的医生，王丽君同时又觉得很惊奇，“仿佛他们早就已经为这一次的传染病做好了准备”。
事实上，自2003年惨痛的“非典”教训后，新加坡的确一直在系统性地加强应对另一场新发传染病暴发的能力。设置专门的筛查中心就是自“非典”之后学到的经验。当年，病患的筛查工作完全下放给医院的急诊科来做，而急诊科的医疗设置又没有达到传染病控制的标准，再加上反应迟缓，导致了大面积的院内感染。后来来到医院的王丽君没有亲身经历过那段时期，具体情况并不清楚，但她时常听到一些高年资的医生们回忆那段经历，陈笃生医院作为收治“非典”患者的定点医院，在当时被人们形容为一座“鬼城”。一名医生在那场灾难中牺牲，这位医生的纪念照至今还挂在陈笃生医院的大厅里。
“突如其来又早有准备”除了体现在第一时间出台预案，还体现在日常运作的细节中。以N95口罩为例，在传染病防治中，这块小小的防护罩对医生的工作安全起了至关重要的作用。“但N95口罩每一种型号都有大小，而且不是每一个人都适合每一种型号。比如说你的脸很小，带了比脸形大一点的N95口罩，可能会因防护不够密而感染。”王丽君清楚记得，5年前她刚从中国来到新加坡时，入职的第一天就被要求试戴三种不同型号的N95口罩，“一个像巨大的塑料罩子的东西”被罩在头上，再往里喷一种苦味的气体，试戴者需要不停转动头部，检测气体是不是360度无死角地被阻挡在外。在新加坡，类似这样的口罩试戴平均每一两年要进行一次。
2月19日，一名戴着口罩预防病毒感染的妇女在庙宇祈祷
此次预案正式启动前，全院动员试用N95自然成了第一件事。那几天，陈笃生医院几乎是加班加点，每天三四轮，对医院各个科室从上到下，甚至到清洁工进行N95口罩的试戴。无论是谁，在没有找到适合自己的口罩之前，都不被允许进入传染病中心工作。王丽君告诉本刊，这种谨慎也和“非典”时期的惨痛经历有关。
未直接参与一线防疫的科室，则开始按确保门诊正常运转的标准出台紧急预案。陈笃生医院的一位内科医生告诉本刊，他们从1月底开始安排两套排班表，一个是绿色排班表，一个是橙色排班表。上面各自规定了人员如何调动，门诊量减少多少，普通门诊哪些病人可以推迟来看病、哪些病人的预约可以取消等。他们还筹划了近3个月的病人随访表，把所有病人的情况列成一个名单，哪个病人可以推迟，哪个病人要按期治疗等都梳理了一遍。还有更长远的考虑，“如果说警报升级成橙色，我们就开始打电话给这些病人，叫他们不要来了，不紧急的病人延后，然后我们会关闭大概50%的门诊，留下50%门诊只给最需要的那些病人，挪移出的一部分医生就去参与防疫工作”。
医生口中的“绿色”“黄色”“橙色”和“红色”等级来自于2014年修订的《新加坡卫生部流感和其他急性呼吸道疾病应对计划》，属于新加坡疾病暴发应对系统的分级标准，不同等级定义了疫情的严重程度和传播速度。不同级别之下，从政府到公众的应对建议一目了然。
新加坡国立综合医院的杜医生所在的内科科室选择的做法和上述医院相似。杜医生告诉本刊，除了将病人分级、减少门诊的措施，他们为防止整个科室的人在看诊过程中被全部感染，导致科室瘫痪，还会将医生分为A/B两组，两组医生不聚会、不见面、分别承担手术和坐诊两个职责，这样，即使一组发生群体性感染，另一组仍可以保证正常运行。“插管的时候是最危险的，会有气溶胶出来。因此麻醉师做插管时，都要戴眼罩和面罩。而我们外科医生不可能穿着完全的防护去给病人做手术，所以这时要在手术室外等待，等麻醉师的插管结束之后，我们才能进去。”杜医生说。
细致的分级应对也有赖于医疗资源的充足。新加坡仅700平方公里的土地上，分布着8所公立医院和20所公立诊疗所（Polyclinics），以及2000多家社区基层诊所。社区全科诊所在日常生活中承担80%的基础医疗门诊服务。李琦是一家私立诊所的全科医生，他告诉本刊，他所在的医疗集团大概有60个左右的诊所，大致分三类：一是社区普通门诊，也就是设立在商业区或者居民区的全科医疗诊所，病人随时进来随时看诊；二是设立在工厂/企业内部的诊所，只对内部员工提供医疗保健服务；三是体检中心，以预约体检为主。在1月底的时候，这些诊所接到通知，集中开展了口罩适配测试。
2月8日，市民在新加坡市中心排队购买口罩
长远计划
2月7日，随着几例社区病例的出现，新加坡开始出现一些无法溯源的病例，新加坡将疫情防控级别从“黄色”升级为“橙色”，和当年的“非典”与H1N1流感属于同一级别，意味着“疫情严重、容易人传人但尚未在新加坡普遍传染，疫情仍受控制”。“新加坡预警级别调到橙色，对于整个医疗系统是一个特别大的震动。”杜医生称。
新加坡国家传染病中心是本次新冠防治的主战场。这个2019年新建好的中心就在陈笃生医院对面，配套设施齐全，有隔离室、ICU、诊断影像、手术室、太平间、实验室、门诊部和一站检测中心。还有一个高级隔离单元（HLIU），来处置埃博拉病毒感染者等高毒性感染的病人。平时，这里只开几间屋子用于普通的门诊。王丽君医生介绍，5年前传染病中心建设时，考虑到一旦出现疫情，能迅速完成从日常医疗服务到应对紧急暴发的功能转化，330间单间病房里，每间都有隔间，一旦出现应付不了的情况，可以迅速在每个房间里隔离出2～3个床位。
2月17日，因为扁桃体发炎又有些咳嗽，樊昭含去家附近的一家私人诊所看病。诊所出于谨慎叫了救护车，半个小时后，她被送到了国家传染病中心。一进门就是一条用黄色围栏临时隔出的单人通道，拐个弯，延伸到登记处。医生询问了她的症状和旅行史。考虑到她既处于强制休假令期间，又从疫区回来，两项标准之下，樊昭含被认定为高风险。
不同风险等级对应的处置措施不一样，所以要有一套统一的指南才可以。指南由新加坡卫生部统一下发给医护人员，且根据国外的情况每天都在变化，“比如随着中国被感染的城市增多，指南里边规定要筛查从哪里、哪个地区来的数量也在不断增多。从刚开始的中国、韩国、日本、意大利等等，到现在已经变成只要出过国，再加上有严重上呼吸道感染，就需要被转诊去传染病中心进行筛查。”王丽君告诉本刊。风险等级评定甚至会细化到不同的城市。“当时，国内武汉、广州、上海、北京还是一档，河南、安徽则是二档，香港三档。”樊昭含称。
新加坡全国这么多诊所和综合医院的医生，每天不断变化的指南和疫情，却有一套非常短平快的信息沟通系统。王丽君告诉本刊，卫生部和医护人员在通讯软件Telegram上有个群，新加坡所有的医生都可以加入。群里包括一些议员、卫生部官员，每个医生都可以在里面直接向议员、官员反馈意见。，群里的医生们都可以在里面直接反馈意见。每一位医生在卫生部也都有自己的注册手机号和邮箱，卫生部命令下达的一瞬间，所有医生都会同时收到短信和邮件。“甚至有时候，下达到医院的消息，基层医护比医院的CEO知道得还早。有一次，筛查标准有一些变化，就是医生反过来去跟医院的CEO说的。”王丽君说。
3月5日，科学家们在新加坡的实验室演示新冠病毒检测试剂盒的测试过程
属于高风险的樊昭含需要在隔离病房住下来，检查X光和核酸检测两次阴性后才可出院。隔离病房为两道门的负压系统，进出隔离病房都要在层流门穿戴防护服，系统检测到空气是负气压后，才能打开通向病房的门，以保证空气始终从干净区域流向污染区域。王丽君告诉本刊，这样的设计可以保证医护人员的绝对安全，甚至可以在休息时间回到自己的科室继续工作，而不用怕带着病毒在外面走。这在“非典”时期难以想象，“当时，被送进去的医生就不能随便出来了，因为认为你已经可能带着病毒”。
王丽君告诉本刊，参加筛查工作时，每天8小时的工作时间里，可以换好几套防护品。“出来上厕所、吃饭时，所有的防护品，包括N95、防护服、手套，出来一次就换一次。这不是我们个人行为的浪费，而是卫生部和医院要求的。他们在培训的第一天就跟我们讲了，说请不要因为节约而口罩戴一天。所以我觉得至少在接下来几个月里，医疗资源暂时不会是一个问题。”
2月19日，两次核酸检测阴性后，樊昭含出院。入院前她觉得新加坡政府不怎么管，每天还很害怕，回来反而不怕了，“我发现其实还挺重视的”。
“新加坡政府不怎么管”的观点一度十分盛行。2月9日，新加坡总理针对疫情发表讲话称，基于当前的疫情态势，不会采取“封城”或强制民众待在家中的措施，在个人防护上他也只提到勤洗手和量体温。并称，如果疫情防控进一步失控，新加坡可能会调整策略，建议轻症感染者寻求家庭医生帮助，在家休养，把医院留给更需要的老人和其他群体。这番讲话引发了争议，甚至被视为“佛系”抗疫。
然而，看似平缓的政策背后，或许是新加坡政府基于抗疫的长远考量。对于众多网民关注的不鼓励健康人戴口罩的举措，2月10日新加坡贸易与工业部部长陈振声给出了解释。陈振声提到政府派发口罩的两难，他称，应优先保证医护人员口罩供应。而民众的盲目囤货和浪费，会让这些宝贵物资被民众“像卫生纸一样用个精光”。对于新加坡这个物资极度依赖进口的城市国家而言，这样的担忧不无道理。“非典”时期，新加坡的医疗资源也曾严重短缺，一度造成医疗体系的崩溃。
3月11日，世界卫生组织宣布疫情全球大流行时，李显龙在社交媒体上再次发表讲话称，目前处在“高风险”阶段的疫情将持续一段时间，可能是一年或更久，国家必须做好长期同病毒对抗的准备。因此，“我们所推出的一些措施必须是可以持续的”。
“在新加坡，我们一直非常严肃地看待冠病疫情。”李显龙强调。
仍未到来的大考
王丽君在筛查中心的时间，刚好赶上新加坡社区病例不断增多的阶段。一个直观的感知来自筛查指南社区热点的数量变化。“第一个星期基本上就是从中国回来的，第二个星期是从中国回来的新加坡本地人比较多，中国人就很少了，因为当时新加坡已经开始出台禁止游客的条款了，到了第三、第四个星期，又发生了变化，开始出现小范围的社区感染了，我们称为‘热点’，每一次有一个热点出现，都会明显感觉到筛查中心病人数量的增多。因为家庭医生根据国家所发的指南，把那些热点加入进去，每增多一个热点，筛查中心就会感觉到筛选病例的明显增多。”王丽君告诉本刊。
社区筛查范围扩大的同时，输入型病例数量也开始急速增长。随着3月17日新加坡卫生部出台文件，鼓励在海外留学的新加坡学生尽快回国后，新加坡的输入性病例数量在近几日迎来增长高峰，出现每天新增病例数呈双位数增加的趋势。双重影响下，国家传染病中心的负担可见一斑。
2月14日，新加坡卫生部启动了公共卫生防范诊所（下称PHPC）计划。PHPC计划下的医疗机构在这次疫情暴发期间提供资助治疗、调查和药物治疗。PHPC体系在新加坡由来已久，目前加入这一计划的诊所在新加坡共935家。新加坡的医疗系统是分级制，分为诊所、综合医院、专科医院三大块。人们看病会首先来诊所，拿到诊所医生的转诊单后才转到医院，一定程度上，这些诊所就是基层、社区的血管。
李琦告诉本刊，加入PHPC系统后，诊所的负责人需要根据诊所的具体情况和条件来安排调整：如何设置发热病人等待区、隔离区；工作流程的制定；员工的工作任务分配；问诊时需要注意的问题；病人需要提前告知哪些信息，比如旅行史、接触史；医疗费用的分担，哪些是政府负担的部分，哪些是个人承担，哪些是保险承担。每个诊所情况有所不同，比如大小、位置，各诊所具体调整不同，但是原则不变。
政府发布通告后，2月18日李琦的诊所开始启动病例筛查工作。根据指南筛查后，疑似病例会被送往指定医院做核酸检测。“诊所处理病人的效率非常高。原因就在于卫生部及时发布最新的诊疗指南，基本上把所有的情况都考虑到了，如何处置轻症、如何处置疑似、如何处置重症等等。诊所只需要按照指南做，个别情况需要特殊处理的，医生有完全的自由裁量权，前提是理由站得住脚。”
随着输入性病例在过去一段时间的陡增，形势正在变得越来越严峻。3月22日，新加坡卫生部宣布从23日23时59分起，全球各地的所有短程旅客将不准入境或从新加坡转机，以集中有限的资源用于新加坡国民。李琦得到的新消息是，接下来私人诊所也要开始开展咽拭子测试。
如果说，前期新加坡“佛系”抗疫的底气之一来自每一宗病例都能确保找到传播源头，那么，接下来一旦这个优势丧失，传播链条变得不明朗，社区传播进一步扩散，新加坡下一步的疫情局势将会走向哪里？对新加坡医疗系统来说，或许这场防疫大考还没到来。
（文中李琦、魏依、王丽君为化名。实习记者张佳婧对本文亦有贡献。感谢“狮城医见”公众号团队对本文提供的帮助）
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