编者按：亚太地区久负盛名的心血管介入大会Sing LIVE 2020会议于2020年1月15~17日在新加坡召开，历史悠久的Sing LIVE创办于1989年，由新加坡国家心脏中心主办，每年一次已举办31年。新加坡是东西方国家的桥梁，掌握了解最新的世界心血管介入诊疗技术的资讯，可以看到最新的心脏介入治疗的器械。会议邀请到日本、欧美最负盛名的心血管病介入专家到会，包括Etsuo Tsuchikane土金教授，Masahiko Ochiai洛合教授，以及亚太CTO俱乐部的主要成员。广东省人民医院心内科的张斌教授作为主席团成员和SingLive CTO Intervention主席团成员，从广东省人民医院转播一台精彩的慢性闭塞病变（CTO）介入治疗病例到新加坡主会场，展示了中国的高效CTO 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术。
广东省人民医院 张斌教授
手术演示的病例是既往一年内三次尝试开通RCA CTO病变失败的54岁患者，其中，最后一次正向PCI时出现了血管穿孔而停止手术。患者有糖尿病、高血压等危险因素，左室射血分数（EF）为74%，肾功能正常。
冠状动脉造影及CTO病变情况：左冠状动脉系统无显著狭窄。右冠状动脉近端已置入支架；CTO位于右冠状动脉的远端，累及到后三叉；进入点明确；CTO段长大于20 mm；钙化、无弯曲；但远端登陆区小，直径约1.5 mm。可见非常迂曲的CC 1级心外膜左房支的侧支循环到左室后支；CC 0级室间隔侧支循环到右冠状动脉后降支（PDA）。（图1,2,3,4）
图1. 左前斜位：右冠开口和近端已置入支架，远端闭塞
图2. 左前斜位：对侧造影提示PDA及PL细小
图3. 右前斜加头位：第一间隔支与前降支角度大
图4. 右前斜加足位：第一间隔支靠近PDA段迂曲，连接部几乎CC 0级
新加坡现场专家讨论，绝大多数意见：由于正向失败三次，并出现过穿孔的并发症，应首选策略是逆向PCI。但日本土金悦夫教授的意见是可先尝试正向。
由于正向失败三次，加上CTO远端血管太小，术者认为正向成功率低。尽管逆向开通难度大，但结合广东省人民医院的CTO介入治疗经验，术者决定以逆向开通作为主要策略。
治疗上穿刺股动脉和桡动脉。分别使用7F AL 0.75 和7F XB 3.5指引导管。由于右冠状动脉近段已置入支架，直到开口以外2 mm，右冠状动脉指引导管进入冠状动脉十分困难，并同轴性差，为将来的治疗带来困难。正向引入Corsair 135和Pilot 150导丝，导丝进入内膜下后，启动逆向PCI。
逆向PCI的第一步选择介入治疗的侧支循环。由于心外膜支细小而又极度迂曲，穿孔风险极大。虽室间隔支同样细小，第二第三室间隔支依稀看到远端连接PDA，但第一室间隔支最大，加之PDA小，直径约1.0 mm，故选择第一室间隔支。从解剖结构来看，是从前降支和第一室间隔支角度非常大，手术中，Runthrough和Sion black导丝无法进入第一室间隔支。新加坡现场专家建议用双腔微导管，有的医生甚至建议用球囊扩张迂曲段，用于拉直迂曲段，利于导丝进入室间隔支。术者采用自己摸索的改良简易反向导丝技术：在不退出双腔微导管到体外的情况下，将双腔微导管退到主动脉内，退出Sion black导丝到主动脉内，送入双腔微导管，使Sion black在主动脉内折弯，然后，进入前降支远端，回拉双腔微导管，使Sion black进入第一室间隔，这种快速简易反向导丝技术是第一次展示到国外。（图5）
图5. 右前斜加头位：利用双腔微导管，行简易反向导丝技术，导丝进入第一室间隔支
进入室间隔支后，如何通过室间隔支是极大的考验，由于正常的冠状动脉造影无法显示室间隔支的连接段，新加坡现场专家提问是否需超选择造影。术者根据个人经验回答了超选择造影的优缺点。对室间隔支，超选择造影能发现的侧支循环，不一定容易通过，而不能发现的0级侧支循环，也可能是轻易通过。而且超选择造影有潜在可能引起室间隔支损伤。这次使用Sion black导丝通过0级侧支循环，也是术者近年来探索的新方案（图6,7）。使用Sion black导丝通过极度扭曲或0级的室间隔侧支循环可能比普通Sion导丝成功率更高。使用0级室间隔侧支循环作为介入治疗逆向通道，存在非常大争论，导丝冲浪技术也是，除中国医生之外的亚太CTO俱乐部成员多数反对使用。但术者既往逆向PCI实践中，20%~30%的室间隔侧支循环为0级侧支循环，安全性好，不容易出现心包填塞。
图6. 右前斜加足位：Sion Black导丝通过室间隔侧支循环
图7. 左前斜加头位：导丝通过侧支循环
通过侧支循环后，逆向导丝改为Pilot 200，以正向导丝和微导管为导向，直接通过CTO，再进入Guidezilla，使用Runthrough导丝正向穿入逆向微导管技术（Rendezvous）（图8）,操纵导丝至左室后支最远段，血管内超声显示右冠状动脉分叉前直径约3.0 mm，闭塞前约3.5 mm（图9）。由于冠状动脉造影显示CTO血管非常细小，对侧造影也无法良好显示登陆区的情况。所以，正向送入双腔微导管，使用侧孔造影（图10），结合血管内超声和对侧造影，确定支架置入的位置，分别置入Xience2.5/3.0/3.5×38 mm支架，血管内超声指导下后扩张，最后右冠状动脉血流好，分支无丢失，非常粗大右冠状动脉（图11）。
手术仅用一个多小时的时间，在转播时间内结束手术。本次手术也体现出中国介入术者高效的技术风格，体现了ESC（效率、安全、经济）理念。
图8. 左前斜加头位：正向Runthrough导丝在Guidezilla内穿入逆向微导管（Rendezvous技术）
图9. 左前斜加头位：血管内超声检查
图10. 用双腔微导管正向造影，显示支架置入位置
图11. 左前斜位：最后结果
专家简介
张斌，广东省人民医院广东省心血管病研究所心内科主任医师、博士生导师。
美国心脏病学院Fellow（FACC），美国心血管造影与介入学会Fellow（FSCAI），广东省医师协会心脏重症分会主任委员，中国医师协会心脏重症专业委员会常务委员，广东省医学会心血管病分会冠心病介入学组副组长，广东省介入性心脏病学会冠心病介入分会副主任委员，广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员，中国海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会副主任委员，广东省医院协会心血管介入管理专业委员会委员。卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。擅长于疑难高危冠心病的介入治疗，较早开展对冠状动脉慢性闭塞病变的介入治疗。曾多次被邀请到英国、瑞士、新加坡、阿联酋等大会手术演示，以及赴东南亚、非洲手术教学。
（来源：《国际循环》编辑部）
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